Ιστορικό – κλινική εξέταση – Διάγνωση

Ιστορικό

• Πόνος: που αντανακλά στο πρόσθιο μέρος του μηρού και το γόνατο.
• Δυσκαμψία: που μπορεί να δυσκολέψει τον ασθενή να φορέσει κάλτσες ή να καθίσει σε χαμηλή καρέκλα.
• Χωλότητα: είναι συχνά και ο ασθενής παραπονείται για το ότι το πόδι του είναι κοντύτερο.

Κλινική εξέταση

Παρατηρούμε τον ασθενή όρθιο: παρατηρούμε τη βάδιση, χωλότητα λόγω άλγους (ανταλγική βάδιση) ή σε αδυναμία του απαγωγού του ισχίου- σημείο Trendelenburg ή σε βράχυνση βάδιση ανισοσκελίας.

Σε ύπτια θέση ο ασθενής: εξετάζουμε για φαινομενική ανισοσκελία, ελέγχουμε επίσης την παρουσία ουλών, συριγγίων, οιδήματος, ατροφίας και κάθε είδους παραμόρφωσης. Στα μωρά η ασυμμετρία των δερματικών πτυχών είναι σημαντική. Σημαντικό είναι και το μήκος των κάτω άκρων για ανεύρεση ανισοσκελίας, για το λόγω αυτό γίνονται μετρήσεις από την άνω λαγόνια άκανθα στο έσω σφυρό.

Φαινομενική ανισοσκελία: όταν η μέτρηση μπορεί να αναδείξει ότι η διαφορά μήκους είναι μόνο φαινομενική και όχι πραγματική.

Ψηλάφηση: άνω λαγόνια άκανθα, τροχαντήρας και η άρθρωση.

Κινητικότητα:  γίνεται εκτίμηση των κινήσεων του ισχίου, κάμψη 130^ο σημείο Thomas, απαγωγή: 45^ο, προσαγωγή 30^ο έσω και έξω στροφή με το γόνατο σε κάμψη.

Απεικονιστικός έλεγχος

Ro λεκάνης- ισχίων και προφίλ ξεχωριστά για το κάθε ισχίο. MRI για έλεγχο οστεονέκρωσης μηριαίας κεφαλής σε πρώιμο στάδιο. Το υπερηχογράφημα αποτελεί ιδανική μέθοδο ελέγχου της νεογνικής δυσπλασίας του ισχίου.

Αναπτυξιακή δυσπλασία του ισχίου

Ακόμα και σήμερα αντί αυτού του όρου χρησιμοποιείται ο παλαιότερο όρος συγγενές εξάρθρημα ισχίου.

Αιτιολογία- παθογένεια

• Γενετικοί παράγοντες: είναι σημαντικό διότι η δυσπλασία παρατηρείται σε συγκεκριμένες οικογένειες και πληθυσμιακές ομάδες (στην βορειανατολική Μεσόγειο συναντάται πολύ συχνά)
• Ορμονικοί παράγοντες: η ρελακσίνη που εκκρίνει η κυοφορούσα στο τελευταίο τρίμηνο κυοφορίας παίζει σημαντικό ρόλο στη χαλάρωση των αρθρώσεων.
• Η κακή ενδομήτρια θέση: του εμβρύου (ισχιακή προβολή).
• Παράγοντας μετά τη γέννηση είναι το φάσκιωμα του μωρού (προδιάθεση για δυσπλασία). Η δυσπλασία είναι σπάνια στους Αφρικανούς διότι μεταφέρουν τα μωρά στη πλάτη και με τα ισχία σε απαγωγή.

Παθολογία: η κοτύλη είναι ασυνήθιστα ρηχή και η οροφή έχει πολλή απότομη κλίση. Η μηριαία κεφαλή παρεκτοπίζεται οπισθίως και μετά αναρριχάται προς την πύελο. Ο αρθρικός θύλακος αναδιπλώνεται προς τα έσω παρεμποδίζοντας την ανάταξη. Ο επιχείλιος χόνδρος στρέφεται εντός της κοτύλης και επίσης αποτελεί εμπόδιο στην ανάταξη. Ο μηριαίος αυχένας εμποδίζει την πρόσθια συστροφή.

Κλινική εικόνα: κάθε νεογνό θα πρέπει να εξετάζεται για σημείο αστάθειας του ισχίου.

Νεογνική διάγνωση:η εξέταση Ortolani και Barlow είναι πολύ σημαντικές καθώς και το υπερηχογράφημα το οποίο προσφέρει μια δυναμική αξιολόγηση του σχήματος της χόνδρινης κεφαλής, της χόνδρινης κοτύλης και τη σχέση και θέση αυτών μεταξύ τους.

Όψιμη διάγνωση: όλα τα βρέφη πρέπει να επανεξετάζονται στους 3-6-12-18 μήνες της ηλικίας τους.

Το παιδί μπορεί να καθυστερήσει να περπατήσει, μπορεί να εμφανίσει χωλότητα. Σε μονόπλευρο εξάρθρημα οι δερματικές πτυχές είναι ασύμμετρες, το ισχίο δεν απάγεται πλήρως και το άκρο εμφανίζει ήπια βράχυνση και έσω στροφή. Το αμφοτερόπλευρο εξάρθρημα είναι πιο δύσκολο να διαγνωσθεί, εκεί θα μας βοηθήσει ο ακτινολογικός έλεγχος γραμμή Shenton και ο πυρήνας οστέωσης της μηριαίας κεφαλής υπολείπεται σε ανάπτυξη και από τη θέση του φαίνεται ότι είναι εκτός της κοτύλης: παρεκτοπισμένη άνω και έξω.

Πρόγνωση: τα παιδιά τα οποία έχουν ξεκινήσει τη θεραπεία μόλις το πρώτο έτος της ηλικίας τους έχουν 50% πιθανότητα να μην έχουν κανένα πρόβλημα. Χωρίς θεραπεία το συγγενές εξάρθρημα ιδιαίτερα το ετερόπλευρο προκαλεί προοδευτική παραμόρφωση και αναπηρία. Όσο νωρίτερα ξεκινήσει θεραπεία το παιδί τόσο καλύτερη είναι και η πρόγνωση.

Θεραπεία σε ηλικία κάτω των 6 μηνών:

Σε παιδιά με θετικό Ortolani και Barlow τοποθετούμε διπλές πάνες και μαξιλάρι απαγωγής των άκρων για 6 εβδομάδες. Εάν σε επανέλεγχο έχουμε σταθερά ισχία τότε γίνεται παρακολούθηση μόνο για 6 μήνες τακτικά. Εάν σε επανέλεγχο τα ισχία δεν είναι σταθερά τότε αυτά αντιμετωπίζονται με νάρθηκες απαγωγής μέχρι το ισχίο να καταστεί σταθερό και οι ακτινογραφίες επιβεβαιώσουν την ικανοποιητική ανάπτυξη της οροφής της κοτύλης (3-6 μήνες).

Εάν μετά από όλα αυτά μετά από υπέρηχο το ισχίο είναι σταθερό τότε γίνεται μόνο  επανέλεγχος σε τακτά χρονικά διαστήματα.

Εάν η ανατομία δεν είναι η σωστή τότε γίνεται εφαρμογή του νάρθηκα απαγωγής για 6 εβδομάδες και επανέλεγχος. Εάν η ανατομία είναι φυσιολογική τότε γίνεται μόνο επανέλεγχος για 6 μήνες. Εάν τότε το ισχίο είναι ασταθές τότε συνεχίζουμε με το νάρθηκα απαγωγής.

Θεραπεία σε εμμένων εξάρθρημα από 6 μήνες έως 6 ετών:

Eάν το ισχίο παραμένει ατελώς αναταγμένο ή διέφυγε της προσοχής και διάγνωσης τότε κάνουμε προσπάθεια επικέντρωσης και ανάταξης του ισχίου.

• Κλειστή ανάταξη: οι χειρισμοί υπό αναισθησία είναι επικίνδυνοι για νέκρωση της κεφαλής του μηριαίου, για το λόγο αυτό προτιμούμαι την σταδιακή ανάταξη: έλξη για 3 εβδομάδες και σταδιακή απαγωγή. Ο υπέρηχος είναι αυτός ο οποίος θα μας κρίνει την πορεία της νόσου.
• Ακινητοποίηση σε νάρθηκα: σε επικεντρωμένη ανάταξη και τα δυο ισχία διατηρούνται σε οσφυομηρικό γυψονάρθηκα: το ισχίο σε κάμψη 60^ο, απαγωγή 40^ο και έσω στροφή 20^ο.Μέσα σε μερικούς μήνες οι ακτινογραφίες θα δείξουν επικεντρωμένη μηριαία κεφαλή και μια φυσιολογική κοτυλιαία οροφή και τότε σταδιακά ο νάρθηκας αφαιρείται.
• Ανοικτή ανάταξη: εάν σε οποιοδήποτε στάδιο δεν μπορεί να επιτευχθεί επικέντρωση της κεφαλής τότε χρειάζεται ανοικτή ανάταξη: το ισχίο ανατάσσεται και διατηρείται η ανάταξη σε γύψο για όσο διάστημα χρειασθεί.

Θεραπεία μετά την ηλικία των 6 ετών:

Η χειρουργική ανάταξη είναι εφικτή έως την ηλικία των 10 ετών. Μπορεί σε ετερόπλευρο εξάρθρημα να γίνει στροφική οστεοτομία του μηριαίου ή σε έλλειμμα οροφής της κοτύλης οστεοτομία του ανώνυμου οστού. Σε αμφοτερόπλευρο εξάρθρημα η παραμόρφωση είναι συμμετρική και μπορεί ο ασθενής να παραμείνει ασυμπτωματικός.

Δυσπλασία της κοτύλης και υπεξάρθρημα του ισχίου

Η δυσπλασία της κοτύλης μπορεί να είναι γενετικά καθορισμένη ή να είναι αποτέλεσμα ενός ατελώς αναπτυγμένου ισχίου λόγω συγγενούς εξαρθρήματος. Η κοτύλη είναι ασυνήθιστα αβαθής και η οροφή κλίνει απότομα, ενώ υπάρχει ατελής επικάλυψη της μηριαίας κεφαλής. Σε μερικές περιπτώσεις λόγω της θέσης και της σχέσης με τη κοτύλη το ισχίο υπεξαρθρώνεται. Λόγω του υπεξαρθρήματος τα φορτία κατανέμονται ανισομερώς με αποτέλεσμα να δημιουργείται δευτεροπαθής οστεοαρθρίτιδα.

Κλινική εικόνα: κατά την βρεφική ηλικία περιορισμένη απαγωγή και σε υπερηχογραφικό έλεγχο ελλειμματική κοτύλη. Στην παιδική ηλικία το παιδί παίζει χωρίς να γίνεται εμφανές κάτι παρά μόνο με την κλινική εξέταση ή τον ακτινολογικό έλεγχο. Τα συμπτώματα είναι: επώδυνο ισχίο, ελαφρά χωλότητα, δυσκαμψία, έλλειμμα κάμψης, απαγωγής και μικρή ανισοσκελία.

Οι έφηβοι και νέοι ενήλικες: πόνο στο ισχίο ανά διαστήματα, χωλότητα, η πλειονότητα μακροπρόθεσμα δεν εμφανίζει ιδιαίτερα ενοχλήματα.

Οι μεγαλύτεροι ενήλικες: κατά την τέταρτη δεκαετία της ζωής μπορεί να προσέλθουν με ευρήματα δευτεροπαθούς οστεοαρθρίτιδας.

Απεικονιστικός έλεγχος: ακτινογραφίες σε όρθια θέση, γωνία Wiberg και γραμμή Shenton. H 3D-CT είναι μέθοδος επιλογής για άριστη απεικόνιση του ισχίου σε τέτοιες καταστάσεις.

Η θεραπεία ανάλογα με την ηλικία:

• Τα βρέφη: με υπερξάρθρημα αντιμετωπίζονται όπως και αυτά με εξάρθρημα.
• Τα παιδιά: ασκήσεις ενδυνάμωσεις γλουτιαίων και επί έντονων συμπτωμάτων οστεοτομία ραιβότητας και κοτυλοπλαστική- οστεοτομίες πυέλου.
• Οι ενήλικες: με άλγος και έντονη συμπτωματολογία γίνεται επίσης οστεοτομίες, αλλά σε προχωρημένη κατάσταση με δευτεροπαθή οστεοαρθρίτιδα γίνεται διατροχαντήρια οστεοτομία ή ολική αρθροπλαστική ισχίου.

Επίκτητο εξάρθρημα ισχίου

• Εξάρθρημα συνέπεια σηπτικής αρθρίτιδας του ισχίου: είναι είτε πρωτοπαθής είτε δευτεροπαθής από οστεομυελίτιδα ή σηπτική αρθρίτιδα. Έχει ως αποτέλεσμα εξάρθρημα του ισχίου το λεγόμενο Tom Smith εξάρθρημα. Αντιμετωπίζεται με έλξη και εάν χρειασθεί με ανοικτή ανάταξη. Σε απουσία της μηριαίας κεφαλής λόγω ενζυμικής αποδόμησης της μπορεί να τοποθετηθεί ο μείζων τροχαντήρας στην κοτύλη. Επίσης η οστεοτομία ραιβότητας μπορεί να βοηθήσει.
• Εξάρθρημα λόγω διαταραχής της μυϊκής ισορροπίας: λόγω εγκεφαλικής παράλυσης, σε μυελομηνιγγοκήλη και μετά από πολιομυελίτιδα. Αντιμετωπίζεται ως συγγενές εξάρθρημα του ισχίου σε συνεργασία με κάποια επέμβαση αποκατάστασης της μυϊκής ισορροπίας.
• Τραυματικό εξάρθρημα: μπορεί να διαφύγει της προσοχής σε κάποιον πολυτραυματία. Χρήζει ανάταξης του εξαρθρήματος.

Αρθροκατάδυση

Στην κατάσταση αυτή η κοτύλη είναι ιδιαίτερα βαθειά και προβάλλει εντός της κοιλότητας της πυέλου. Η πρωτοπαθής μορφή εμφανίζει ήπια οικογενή προδιάθεση: προσβάλλονται κυρίως γυναίκες στην εφηβεία, είναι κυρίως ασυμπτωματική. Στην μετέπειτα ζωή μπορεί να αναπτυχθεί δευτεροπαθής οστεοαρθρίτιδα. Δευτεροπαθώς η αρθροκατάδυση μπορεί να εμφανισθεί μετά από νόσο του Paget, οστεομαλάκυνση ή και ρευματοειδή αρθρίτιδα. Εάν ο πόνος επιμένει και γίνεται εντονότερος και συνοδεύεται από δυσκαμψία τότε ενδείκνυται η ολική αρθροπλαστική ισχίου.

Ραιβό ισχίο

H φυσιολογική αυχενοδιαφυσιακή γωνία είναι κατά τη γέννηση 160^ο , και μειώνεται φυσιολογικά στις 125^ο στην ενήλικη ηλικία. Όταν η αυχενοδιαφυσιακή γωνία είναι κάτω από 120^ο τότε το ισχίο καλείται ραιβό ισχίο. Η παραμόρφωση αυτή είναι ή συγγενής ή επίκτητη.

• Συγγενές ραιβό ισχίο: αποτελεί σπάνια διαταραχή της βρεφικής και πρώιμης παιδικής ηλικίας. Οφείλεται σε έλλειμμα της εγχόνδρινης οστεοποίησης στο έσω τμήμα του μηριαίου αυχένα. Η κατάσταση διαγιγνώσκεται κυρίως μόλις αρχίζει το παιδί να περπατά. Τα αμφοτερόπλευρα ραιβά ισχία δύσκολα διαγιγνώσκονται, παρά μόνο με την πάροδο των χρόνων και όταν διεγνώσθη δευτεροπαθής οστεοαρθρίτιδα.
• Επίκτητο ραιβό ισχίο: Αυτό συμβαίνει σε ορισμένες οστεοχόνδρινες δυστροφίες, ραχίτιδα, οστεομαλακύνσεις ή και επιφυσιολίσθιση της μηριαίας κεφαλής όπως και σε ψευδαρθρώσεις του μηριαίου αυχένα. Εάν υπάρχει έντονη συμπτωματολογία τότε μπορεί η κατάσταση να διορθωθεί με διορθωτική διατροχαντήρια ή υποτροχαντήρια οστεοτομία.

Πρόσθια συστροφή του μηριαίου αυχένα (έσω στροφή των ποδιών)

Είναι η συχνότερη αιτία βάδισης σε έσω στροφή των ποδιών, είναι η υπερβολική πρόσθια συστροφή του μηριαία αυχένα. Η βάδιση είναι αδέξια αλλά εμποδίζει το παιδί να παίζει. Σπάνια ενδείκνυται η διορθωτική οστεοτομία μετά την ηλικία των 8 ετών.

Νόσος Perthes (Coxa Plana)

Πρόκειται για διαταραχή της παιδικής ηλικίας που χαρακτηρίζεται από νέκρωση της μηριαίας κεφαλής. Οι ασθενείς είναι συνήθως ηλικίας 4-8 ετών, κυρίως αγόρια.

Παθογένεια: μέχρι την ηλικία των 4 μηνών η μηριαία κεφαλή αιματώνεται από

1. Μεταφυσιακά αγγεία που διαπερνούν το συζευκτικό χόνδρο.
2. Έξω επιφυσιακά αγγεία που διατρέχουν το θύλακο.
3. Μικρά αγγεία του στρογγύλου σύνδεσμου.

Μεταξύ των 4 και 7 ετών η αιμάτωση της μηριαίας κεφαλής μπορεί να εξαρτάται σχεδόν πλήρως από τα έξω επιφυσιακά αγγεία των οποίων η θέση στο θύλακο τα καθιστά ευάλωτα σε διάταση και πίεση από ένα ύδραρθο. Η συνήθης αιτία είναι μετατραυματική συλλογή στην άρθρωση ή μια ειδική ή μη ειδική αρθρίτιδα.

Παθολογία: Η παθολογική διαδικασία χρειάζεται 2-3 έτη για να ολοκληρωθεί και παρουσιάζει 3 στάδια:

1. οστική νέκρωση με φυσιολογική ακτινολογική εικόνα
2. επαναγγείωση και διόρθωση με αυξημένη πυκνότητα στην ακτινογραφία.
3. παραμόρφωση και ανακατασκευή. Η επιφάνεια μπορεί να υποστεί καθίζηση ή να καταλήξει επιπεδωμένη (coxa plana) ακόμη και να αυξηθεί το μέγεθος της ( coxa magna).

Κλινική εικόνα: είναι συνήθως ένα αγόρι 4-8 ετών με πόνο και χωλότητα. Στα αρχικά στάδια παρουσιάζεται ευερέθιστο ισχίο με περιορισμό των κινήσεων. Στα τελικά στάδια υπάρχει περιορισμός απαγωγής και έσω στροφής.

Ακτινολογικός έλεγχος: πριν την εμφάνιση των ακτινολογικών αλλαγών η ισχαιμική περιοχή μπορεί μερικές φορές να αποκαλυφθεί στο σπινθηρογράφημα ως ‘κενό’. Οι υπόλοιπες ακτινολογικές αλλαγές αναλόγως τα στάδια περιγράφονται ανωτέρω στα στάδια 1,2,3.

Διαφορική διάγνωση: γίνεται με την περιοδική υμενίτιδα του ισχίου.

Θεραπεία: Αρχικά όσο καιρό το ισχίο είναι επώδυνο το παιδί διατηρείται σε κλινοστατισμό με έλξη του πάσχοντος άκρου για 3 εβδομάδες. Εάν εμμένουν τα συμπτώματα με άσχημη ακτινολογική και κλινική εικόνα τότε συνιστάται θεραπεία επικέντρωσης της μηριαίας κεφαλής.

Επιφυσιολίσθηση της μηριαίας κεφαλής

Η παρεκτόπιση της άνω μηριαίας επίφυσης είναι ασυνήθες και συναντάται σε παιδιά, κυρίως αγόρια, που βρίσκονται στην ταχεία περίοδο ανάπτυξης της εφηβείας.

Αιτιολογία- παθολογία: πρόκειται για ένα κάταγμα ανεπάρκειας διαμέσου της υπερτροφικής γωνίας του συζευκτικού χόνδρου. Αιτία μπορεί να είναι ένας απλός τραυματισμός ή μπορεί να υπάρχει μια υποκείμενη ανωμαλία, προσβάλλει κυρίως παχύσαρκα άτομα.

Κλινική εικόνα: αγόρι ηλικίας 14-15 ετών με οξεία έναρξη άλγους και χωλότητας, τα οποία συμπτώματα αργότερα παραμένουν. Κατά την κλινική εξέταση το σκέλος βρίσκεται σε έξω στροφή και έχει βράχυνση 1-2 εκ. Υπάρχει περιορισμός απαγωγής και έσω στροφής.

Ακτινολογικός έλεγχος: σημείο Trethowan.

Επιπλοκές:

• Η ισχαιμική νέκρωση μετά από ανάταξη ή οστεοσύνθεση, οφείλεται σε κάκωση των αγγείων.
• Παραμόρφωση ραιβότητας του ισχίου.
• Ολίσθηση του ετερόπλευρου ισχίου.
• Δευτεροπαθής οστεοαρθρίτιδα είναι πιθανή ιδιαίτερα μετά από άσηπτη νέκρωση.

Θεραπεία: αποφεύγονται χειρισμοί ανάταξης.

• Σε μικρού βαθμού παρεκτόπιση γίνεται οστεοσύνθεση με 2 λεπτού σπειράματος βίδες ή βελόνες.
• Σε μέτριου βαθμού παρεκτόπιση γίνεται οστεοσύνθεση με βελόνες.
• Σε μεγάλου βαθμού παρεκτόπιση γίνονται διορθωτικές επεμβάσεις: υποτροχαντήρια οστεοτομία βλαισότητας.

Σηπτική αρθρίτιδα – Φυματίωση

Σηπτική αρθρίτιδα

Η σηπτική αρθρίτιδα του ισχίου συνήθως παρατηρείται σε παιδιά 1-3 ετών, τα οποία προσβάλλονται κυρίως από σταφυλόκοκκο. Η μετάδοση είναι αιματογενώς από μια μακρινή εστία ή είναι κατά συνέχεια ιστού από το μηριαίο. Εάν η λοίμωξη δεν αντιμετωπίζεται έγκαιρα η ινοχόνδρινη κεφαλή του μηριαίου σε αυτή την ηλικία είναι επιρρεπής σε καταστροφή από τα πρωτεολυτικά ένζυμα των βακτηρίων και του πύου.

Κλινική εικόνα: το παιδί φέρει πυρετό, αδυναμία, το πάσχων άκρο το κρατάει ακίνητο και σε κάθε προσπάθεια εξέτασης της κινητικότητας το παιδί αντιστέκεται. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την παρακέντηση του πύου στην άρθρωση.

Ακτινολογικός έλεγχος: στην ακτινογραφία αρχικά εμφανίζεται ήπια παρεκτόπιση της μηριαίας κεφαλής επί τα εκτός. Στον υπερηχογραφικό έλεγχο παρουσιάζεται ύδραρθρος.

Υπέρηχος: σε μεγαλύτερα παιδιά, στο στάδιο της νέκρωσης της μηριαίας κεφαλής, αυτή απεικονίζεται πυκνωτική ή κατακερματισμένη. Στους ενήλικες το χαρακτηριστικό εύρημα είναι η ταχέως εξελισσόμενη διάβρωση των αρθρικών επιφανειών.

Θεραπεία: ενδοφλέβια αντιβιοτικά αμέσως μετά την καλλιέργεια και το αντιβιόγραμμα. Επί παρουσίας πύου γίνεται αρθροτομή και έκπλυση, και στη συνέχεια τοποθέτησης έλξης και νάρθηκας απαγωγής.

Φυματίωση

Η νόσος εκδηλώνεται ως υμενίτιδα ή οστεομυελίτιδα σε ένα από τα παρακείμενα οστά. Μόλις αναπτυχθεί αρθρίτιδα η καταστροφή είναι ταχεία και μπορεί να επιφέρει παθολογικό εξάρθρημα. Η επούλωση συνήθως αφήνει κατάλοιπο ινώδη αγκύλωση με σημαντική βράχυνση του άκρου και παραμόρφωση.

Κλινική εικόνα: άλγος, χωλότητα, μυϊκή ατροφία και επώδυνες κινήσεις.

Ακτινολογικός έλεγχος: πρώιμα εμφανίζεται οστική αραίωση περιαρθρικά, αργότερα διάβρωση και καταστροφή των αρθρικών επιφανειών στις δυο πλευρές της άρθρωσης.

Θεραπεία: Αρχικά δίνεται αντιφυματική αγωγή για αρκετό διάστημα. Κατά την οξεία φάση η άρθρωση μπορεί να χρειασθεί να τεθεί σε νάρθηκα απαγωγής και σε έλξη μέχρι την υποχώρηση των συμπτωμάτων. Εάν συνυπάρχει ψυχρό απόστημα στο μηρό γίνεται παροχέτευση. Σε καταστροφή της άρθρωσης γίνεται αρθρόδεση ή αρθροπλαστική τύπου Girdlestone.

Ρευματοειδής αρθρίτιδα

Είναι συχνή η προσβολή της άρθρωσης του ισχίου στη Ρ.Α. Το κύριο χαρακτηριστικό της νόσου είναι η προοδευτική καταστροφή στις δύο πλευρές της άρθρωσης χωρίς τον σχηματισμό οστεοφύτων.

Κλινική εικόνα: ο ασθενής μπορεί να πάσχει από Ρ.Α σε άλλο σημείο ή άρθρωση. Ο πόνος, η χωλότητα, η δυσκαμψία και η σύγκαμψη είναι χαρακτηριστικό της νόσου.

Ακτινολογικός έλεγχος: αρχικά εμφανίζεται οστική αραίωση και μείωση του μεσάρθριου διαστήματος. Στα αρχικά στάδια η θεραπεία είναι συστηματική αγωγή με αντιρρευματικά φάρμακα. Όταν εγκατασταθεί αρθρική διάβρωση και καταστροφή της άρθρωσης η ολική αρθροπλαστική είναι επέμβαση επιλογής.

Οστεοαρθρίτιδα του ισχίου

Στην πρωτοπαθή οστεοαρθρίτιδα δεν υπάρχει ιδιαίτερη αιτία. Η δευτεροπαθής είναι αποτέλεσμα δυσπλασίας του ισχίου, Perthes, ραιβό ισχίο, επιφυσιολίσθηση, άσηπτη νέκρωση ή νόσο του Paget.

Παθολογία: ο αρθρικός θύλακος μαλακώνει, εκφυλίζεται, ενώ το υποχόνδριο οστούν εμφανίζει σκλήρυνση και υποχόνδριες κύστεις, περιφερικά σχηματίζοντας οστεόφυτα. Ο υμένας μπορεί να δεχθεί υπερτροφία και ο θύλακας ίνωση.

Κλινική εικόνα:

• Άλγος: που αντανακλά στο γόνατο, αρχικά κατά την βάδιση και αργότερα και κατά την ανάπαυση το βράδυ.
• Δυσκαμψία: αρχικά και στη συνέχεια ο ασθενής δεν μπορεί να καθίσει σε χαμηλή καρέκλα και δεν μπορεί να φορέσει τις κάλτσες του.
• Χωλότητα: βράχυνση του σκέλους, σύγκαμψη σε έξω στροφή και προσαγωγή (σημείο Thomas), θετικό σημείο Trendelenburg.

Ακτινολογικός έλεγχος: μείωση μεσάρθριου διαστήματος, υποχόνδρια σκλήρυνση, υποχόνδριες κύστεις, οστεόφυτα καθώς και προϋπάρχουσες βλάβες: δυσπλασία, Perthes, οστεοτομίες σε δευτεροπαθή ΟΑ.

Θεραπεία: αρχικά σε νέες ηλικίες είναι συντηρητική με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, αναλγητικά, φυσικοθεραπεία, χονδροπροστατευτικά, ασκήσεις ενδυνάμωσης απαγωγών του ισχίου και αδυνάτισμα.

Χειρουργική θεραπεία: η χειρουργική ένδειξη είναι ο έντονος και ο συνεχής πόνος κατά την ηρεμία, η προοδευτική μείωση της κινητικότητας και τα ακτινολογικά σημεία επιδείνωσης της αρθρικής αρχιτεκτονικής. Η επέμβαση επιλογής είναι η ολική αρθροπλαστική του ισχίου. Εάν ο ασθενής είναι πάνω από 60 ετών τότε έχει απόλυτη ένδειξη. Εάν είναι μεταξύ 50-60 ετών τότε θα πρέπει να εξηγήσουμε στον ασθενή ότι μπορεί να χρειασθεί και δεύτερη επέμβαση αναθεώρησης. Σε νεότερους ασθενείς οι οστεοτομίες μπορεί να επιφέρουν μια προσωρινή λύση, αλλά στο μέλλον μετά από κάποια χρόνια η ολική αρθροπλαστική ισχίου είναι αναπόφευκτη.

Θα πρέπει να εξηγούμε στους ασθενείς τυχών αποτυχία της ολικής αρθροπλαστικής και το σίγουρο ενδεχόμενο αναθεώρησης μετά από 15-20-25 έτη.

Μηχανισμός κάκωσης – κλινική εξέταση – διάγνωση

Κάταγμα πυέλου

Πρόκειται για σοβαρές κακώσεις λόγω του ότι τραυματίζονται και μαλακά μόρια και όργανα του περιεχομένου της πυέλου και της κάτω κοιλίας. Η θνητότητα ανέρχεται στο 10% των καταγμάτων της πυέλου.

Μηχανισμοί κάκωσης

Οι βασικοί μηχανισμοί κάκωσης του πυελικού δακτυλίου είναι η προσθιοπίσθια συμπίεση, η πλάγια συμπίεση, η κάθετη διάτμηση και οι συνδυασμοί αυτών.

• Προσθιοπίσθια συμπίεση: η κάκωση συνήθως προκαλείται από μια μετωπική σύγκρουση αυτοκινήτων με πεζό. Οι ηβικοί κλάδοι υφίστανται κάταγμα ή τα ανώνυμα οστά ανοίγουν προς τα έξω (έξω στροφή) με λύση της ηβικής σύμφυσης (open book fracture). Οι ιερολαγόνιοι σύνδεσμοι υφίστανται πιθανώς ρήξη ή μπορεί να υπάρχει κάταγμα του οπισθίου τμήματος του λαγονίου οστού.

Όταν η διάσταση στην ηβική σύμφυση είναι κάτω των 2 εκ τότε η κάκωση θεωρείται σταθερή και αντιμετωπίζεται συντηρητικά. Όταν η διάσταση είναι άνω των 2 εκ και στην CT ανευρεθεί παρεκτόπιση της ιερολαγονίου άρθρωσης υποδηλώνει αστάθεια και αντιμετωπίζεται χειρουργικά (επείγουσα εσωτερική οστεοσύνθεση).

• Πλάγια συμπίεση: προκαλεί πτύχωση και κάταγμα του δακτυλίου. Οφείλεται σε πλάγια σύγκρουση σε ένα τροχαίο ατύχημα ή μια πτώση από ύψος. Οι ιερολαγόνιοι σύνδεσμοι υφίστανται κάταγμα ετερόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα ή και οπίσθίως (διάταση των ιερολαγονίων αρθρώσεων ) πρόκειται για ασταθής κάκωση και χρήζει οστεοσύνθεσης.
• Κάθετη διάτμηση: το ανώνυμο οστούν στη μια πλευρά παρεκτοπίζεται κατακόρυφα, προκαλώντας κάταγμα των ηβικών κλάδων και διάσπαση της ιερολαγόνιας ομόπλευρα. Συμβαίνει μετά από πτώση από ύψος και ο τραυματίας πέφτει στο ένα του πόδι. Είναι σοβαρή κάκωση με αιμορραγία και χρήζει επείγουσας χειρουργικής αντιμετώπισης.
• Συνδυασμένες κακώσεις: συνδυασμός των ανωτέρων.

Κλινική εικόνα των καταγμάτων της πυέλου

Οι σταθερές κακώσεις σπάνια φέρουν επιπλοκές, εάν συνυπάρχει κάκωση κοιλιακών οργάνων τότε μπορεί να επέλθει καταπληξία.

Οι ασταθείς κακώσεις εμφανίζουν καταπληξία και ουσιαστικά έχουμε να αντιμετωπίσουμε έναν πολυτραυματία, με ότι συνεπάγεται αυτό: χειρουργική επέμβαση και εμπλοκή άλλων ειδικοτήτων κλπ. Σε παρουσία ασταθούς κατάγματος εφαρμόζουμε εξωτερική οστεοσύνθεση ή συμπιεστική ζώνη άμεσα για να αντιμετωπίσουμε την αιμορραγία. Για τα όργανα της κοιλιάς γίνεται διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση, υπέρηχος, CT, ενδοφλέβια αγγειογραφία ( η οποία μπορεί να μας βοηθήσει στον εμβολιασμό των αγγείων που αιμορραγούν), MRI και λαπαροτομία. Σε κάκωση της ουροδόχου κύστεως γίνεται πυελογραφία και υπέρηχος.

• Απαρεκτόπιστα- σταθερά κατάγματα της πυέλου:  η αντιμετώπιση είναι συντηρητική: κλινοστατισμός για 4 εβδομάδες με συνοδό έλξη του κάτω άκρου.
• Πρόσθια διάταση χωρίς ιερολαγόνια παρεκτόπιση: Εάν η παρεκτόπιση της υβικής σύμφυσης είναι 2 εκ τότε συνιστάται κλινοστατισμός για 6 εβδομάδες, και η ελαστική ζώνη βοηθά στο κλείσει η ηβική σύμφυση. Σε μεγαλύτερη παρεκτόπιση τοποθετούμε εξωτερική οστεοσύνθεση από τις λαγόνιες ακρολοφίες. Στα κατάγματα υβοισχιακών κλάδων ο κλινοστατισμός είναι επαρκής.
• Παρεκτοπισμένα κατάγματα με ιερολαγόνια διάσταση: είναι σοβαρές κακώσεις και θα πρέπει να σταθεροποιούνται. Υπάρχουν δύο τρόποι:

Εσωτερική οστεοσύνθεση με πλάκα στην ηβική σύμφυση και οπίσθια σταθεροποίηση με δύο κοχλίες δια των ιερολαγονίων αρθρώσεων.

Εξωτερική οστεοσύνθεση εμπρός στις λαγόνιες ακρολοφίες και πίσω δυο κοχλίες δια των ιερολαγονίων αρθρώσεων.

Επιπλοκές των καταγμάτων της πυέλου

• Ουρογεννητικές κακώσεις: στένωση της ουρήθρας, ακράτεια, ανικανότητα.
• Νευρικές κακώσεις: μπορεί να τραυματισθεί το ισχιακό νεύρο ή το οσφυοιερό πλέγμα. Η νευροαπραξία θα δώσει αυτόματα σημεία αποκατάστασης σε 6-8 εβδομάδες, άλλου είδους νευρικές κακώσεις μπορεί να παραμείνουν.
• Εμμένων πόνος στην ιερολαγόνιο: μπορεί να χρειασθεί χειρουργείο (αρθρόδεση της ιερολαγονίου).

Κλινική εκτίμηση: εάν υποψιαστούμε κάταγμα πυέλου η αναζωογόνηση ξεκινά πριν την πλήρη κλινική εξέταση. Η αιμορραγία από την ουρήθρα ή από τα έξω γεννητικά όργανα υποδηλώνει σοβαρή σπλαχνική κάκωση. Πόνος μπορεί να εκλυθεί κατά την κλινική εξέταση (διάνοιξη του πυελικού δακτυλίου). Υποψία ρήξης της ουροδόχου κύστεως τίθεται σε ασθενείς με αδυναμία ούρησης. Η νευρολογική εξέταση είναι σημαντική λόγω της πιθανής συνοδού κάκωσης του οσφυοϊερού πλέγματος.

Ακτινογραφίες: πέντε λήψεις είναι σωστό να λαμβάνονται (προσθιο- οπίσθιες, μια λήψη εισόδου, εξόδου, και δύο πλάγιες). Χρήσιμες είναι η αξονική τομογραφία, ο υπέρηχος και η μαγνητική τομογραφία για συνοδό ανεύρεση ρήξης οργάνων της πυέλου. Η ενδοφλέβια πυελογραφία χρησιμοποιείται σε αδυναμία ούρησης όπως και μία ουρηθρογραφία σε υποψία ρήξης της ουρήθρας.

Τύποι καταγμάτων: διαχωρίζονται σε 4 τύπους.

• Μεμονωμένα κατάγματα με ακέραιο πυελικό δακτύλιο.

• Κατάγματα με λύση του πυελικού δακτυλίου (σταθερά και ασταθή).

• Κατάγματα της κοτύλης.

• Ιεροκοκκυγικά κατάγματα.

Μεμονωμένα κατάγματα – Αποσπαστικά κατάγματα

Παρατηρούνται σε αθλητές και δραστήρια άτομα (αρσιβαρίστες και τραυματιοφορείς).

• Ο ραπτικός μυς μπορεί να αποσπασθεί από την πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα.
• Ο ορθός μηριαίος από την πρόσθια κάτω λαγόνια άκανθα.
• Ο μακρός προσαγωγός από το ηβικό οστούν.
• Ο οπίσθιος μηριαίος από το ισχιακό οστούν.

Αντιμετώπιση: χρήζουν  ανάπαυση, μυοχαλαρωτικά, αναλγητικά και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα.
Κατάγματα από άμεση πλήξη: συνήθως μετά από πτώση από ύψος μπορεί να προκύψει κάταγμα του ισχιακού ή της πτέρυγας του λαγονίου οστού. Η αντιμετώπισης περιλαμβάνει ανάπαυση, κλινοστατισμό και αναλγητικά.
Κατάγματα από κόπωση: συνήθως προσβάλλονται οι ηβοϊσχιακοί κλάδοι σε ασθενείς με οστεοπόρωση ή οστεομαλακία.

Κατάγματα του πυελικού δακτυλίου

Τα ανώνυμα οστά και το ιερό οστό σχηματίζουν έναν δακτύλιο που συγκρατείται μπροστά από την ηβική σύμφυση και πίσω από τους ισχυρούς ιερολαγόνιους και οσφυολαγόνιους συνδέσμους. Μια λύση σε ένα σημείο του δακτυλίου θα πρέπει να συνοδεύεται από διαχωρισμό σε ένα δεύτερο σημείο. Οι εξαιρέσεις είναι συντριπτικά κατάγματα λόγω άμεσης πλήξης και οι κακώσεις στα παιδιά όπου είναι πιο ελαστικές οι παραμορφώσεις.

Οι βασικοί μηχανισμοί κάκωσης του πυελικού δακτυλίου είναι η προσθιοπίσθια συμπίεση, η πλάγια συμπίεση, η κάθετη διάτμηση και οι συνδυασμοί αυτών.

Προσθιοπίσθια συμπίεση: η κάκωση συνήθως προκαλείται από μια μετωπική σύγκρουση αυτοκινήτου με πεζό. Οι ηβικοί κλάδοι υφίστανται κάταγμα ή τα ανώνυμα οστά ανοίγουν προς τα έξω (έξω στροφή) με λύση της ηβικής σύμφυσης (open book fracture). Οι ιερολαγόνιοι σύνδεσμοι υφίστανται πιθανώς ρήξη ή μπορεί να υπάρχει κάταγμα του οπισθίου τμήματος του λαγονίου οστού.

Όταν η διάσταση στην ηβική σύμφυση είναι κάτω των 2 εκ τότε η κάκωση θεωρείται σταθερή και αντιμετωπίζεται συντηρητικά. Όταν η διάσταση είναι άνω των 2 εκ και στην αξονική τομογραφία ανευρεθεί παρεκτόπιση της ιερολαγονίου άρθρωσης υποδηλώνει αστάθεια και αντιμετωπίζεται χειρουργικά (επείγουσα εσωτερική οστεοσύνθεση).

Πλάγια συμπίεση: προκαλεί πτύχωση και κάταγμα του δακτυλίου. Οφείλεται σε πλάγια σύγκρουση σε ένα τροχαίο ατύχημα ή μια πτώση από ύψος. Οι ιερολαγόνιοι σύνδεσμοι υφίστανται κάταγμα ετερόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα ή και οπισθίως. Σε περίπτωση διάστασης των ιερολαγονίων αρθρώσεων η κάκωση είναι ασταθής και γίνεται οστεοσύνθεση.

Κάθετη διάτμηση: το ανώνυμο οστούν στη μια πλευρά παρεκτοπίζεται κατακόρυφα, προκαλώντας κάταγμα των ηβικών κλάδων και διάσπαση των ιερολαγονίων ομόπλευρα. Συμβαίνει μετά από πτώση από ύψος και ο τραυματίας πέφτει στο ένα του πόδι. Είναι σοβαρή κάκωση με αιμορραγία και χρήζει επείγουσας χειρουργικής αντιμετώπισης.

Συνδυασμένες κακώσεις: συνδυασμός των ανωτέρω.

Κατάγματα της κοτύλης

Συμβαίνουν στην κεφαλή του μηριαίου, η οποία ωθείται βίαια μέσα στην πύελο. Αυτό συμβαίνει πλαγίως σε πτώση από ύψος και οπισθίως από πρόσθια κάκωση του γόνατος στο ταμπλό του αυτοκινήτου σε τροχαίο ατύχημα.

Πέντε τύποι καταγμάτων της κοτύλης:

1. Το τοίχωμα της κοτύλης: του προσθίου ή οπισθίου τμήματος του χείλους της κοτύλης. Χρήζουν οστεοσύνθεσης και έχουν ως επιπλοκή την αστάθεια του ισχίου.
2. Κατάγματα της πρόσθιας κολώνας: το κάταγμα διατρέχει το πρόσθιο τμήμα της κοτύλης. Έχει καλή πρόγνωση, διότι είναι μη φορτιζόμενη επιφάνεια.
3. Κατάγματα οπίσθιας κολώνας: προσβάλλει φορτιζόμενη περιοχή της κοτύλης. Η θεραπεία είναι επείγουσα εσωτερική οστεοσύνθεση για την διατήρηση της σταθερότητας της άρθρωσης.
4. Εγκάρσια κατάγματα: είναι σοβαρά κατάγματα και χρήζουν εσωτερικής οστεοσύνθεσης με καλά αποτελέσματα.
5. Σύνθετα κατάγματα: αποτελούν σύνθετες κακώσεις και τραυματίζονται διάφορα τμήματα της άρθρωσης και των τοιχωμάτων της κοτύλης. Χρήζουν επείγουσας οστεοσύνθεσης με αρκετές φορές όχι τέλειο αποτέλεσμα.

Κλινική εικόνα των καταγμάτων της κοτύλης: είναι αποτέλεσμα από το ιστορικό σοβαρής κάκωσης, τροχαίο, πτώση από ύψος. Υπάρχουν συνήθως συνοδά κατάγματα: κάταγμα γόνατος, επιγονατίδος και μηριαίων. Για το λόγο αυτό ζητάμε πάντα ακτινογραφίες λεκάνης-ισχύων στα παραπάνω κατάγματα. Μπορεί το ισχίο να είναι εξαρθρωμένο ή υπεξαρθρωμένο. Υπάρχουν στην πύελο εκχυμώσεις- εκδορές-αιματώματα. Οι ακτινογραφίες είναι απαραίτητες καθώς και οι λοξές λήψεις. Η CT είναι απαραίτητη για την απεικόνιση της βλάβης.

Θεραπεία- αντιμετώπιση καταγμάτων κοτύλης:

Αρχικά γίνεται η αντιμετώπιση του πολυτραυματία: καταπληξία, ανάταξη του εξαρθρωμένου σκέλους και έλξη έως 10 kgr.

Στη συνέχεια μόλις σταθεροποιηθεί ο ασθενής σε 3-4 ημέρες:

• Συντηρητικά: τα απαρεκτόπιστα και τα κατάγματα που δεν προσβάλλουν φορτιζόμενη επιφάνεια αντιμετωπίζονται με έλξη για 6-8 εβδομάδες.
• Χειρουργική αντιμετώπιση: ενδείξεις έχουν όλα τα ασταθή κατάγματα (παρεκτοπισμένα) και αυτά που έχουν συνοδό κάταγμα της κεφαλής του μηριαίου (ενδαρθρικά κατάγματα). Σκοπός είναι η τέλεια ανατομική ανάταξη.

Επιπλοκές καταγμάτων της κοτύλης:

• Κάκωση ισχιακού νεύρου: κυρίως νευροαπραξία
• Άσηπτη νέκρωση μηριαίας κεφαλής
• Έκτοπη οστεοποίηση και οστεοαρθρίτιδα: δευτεροπαθής οστεοαρθρίτιδα, συχνά παρατηρείται όταν το κάταγμα προσβάλει φορτιζόμενη περιοχή.

Κακώσεις ιερού και κόκκυγα

Μία πλήξη από πίσω ή μια πτώση επί της ουράς μπορεί να προκαλέσει κάταγμα του ιερού ή διάστρεμμα των μεταξύ τους αρθρώσεων.

Σε σοβαρή παραμόρφωση επιχειρείται ανάταξη δια του ορθού. Ο ασθενής κάθεται σε ένα ελαστικό μαξιλάρι δίκην δακτυλίου.

Ο εμμένων πόνος, ιδιαίτερα στην καθιστή θέση είναι συχνός μετά από κακώσεις στον κόκκυγα, εάν δεν υφίεται με τη χρήση μαξιλαριού γίνεται έγχυση τοπικού αναισθητικού και εάν τότε δεν περάσει εκτελείται εκτομή του κόκκυγα.

Εξάρθρημα του ισχίου

Διακρίνονται σε οπίσθιο και σε πρόσθιο.

Οπίσθιο εξάρθρημα του ισχίου: Συνήθως συμβαίνει λόγω τροχαίου ατυχήματος όταν ο επιβάτης ενός αυτοκινήτου προσκρούει με το γόνατο του στο ταμπλό του αυτοκινήτου. Το μηριαίο ωθείται κεντρικά και η μηριαία κεφαλή πιέζεται βίαια έξω από την κοτύλη. Συχνά ένα οστικό τεμάχιο αποσπάται από το οπίσθιο χείλος της κοτύλης και προκύπτει κάταγμα εξάρθρημα.

Κλινική εικόνα: βράχυνση του σκέλους, προσαγωγή, έσω στροφή και ελαφρά κάμψη. Το κάτω άκρο θα πρέπει να εξετάζεται για νευρολογικά σημεία και σημεία κάκωσης ισχιακού νεύρου.

Ακτινολογικός έλεγχος: στην προσθιοπίσθια λήψη η μηριαία κεφαλή απεικονίζεται εκτός και άνωθεν της κοτύλης. Η αξονική τομογραφία είναι πολλές φορές σημαντική για τον αποκλεισμό κατάγματος της κοτύλης ή της κεφαλής του μηριαίου.

Θεραπεία: ανάταξη υπό γενική αναισθησία και εφαρμογή έλξης για 3 εβδομάδες. Στη συνέχεια ο ασθενής βαδίζει με πατερίτσες.

Επιπλοκές: κάκωση ισχιακού νεύρου, άσηπτη νέκρωση της μηριαίας κεφαλής, οστεοαρθρίτιδα.

Πρόσθιο εξάρθρημα του ισχίου: Σπανιότερο από το οπίσθιο. Το σκέλος είναι σε έσω στροφή, κάμψη και απαγωγή. Η διάγνωση τίθεται με F/P ακτινογραφίες. Η θεραπεία είναι ανάταξη υπό γενική αναισθησία. Συχνότερη επιπλοκή η άσηπτη νέκρωση.

Κεντρικό εξάρθρημα: προκαλείται μετά από πτώση σε πλάγια θέση ή μετά από άμεση πλήξη στο μείζονα τροχαντήρα. Πρόκειται για ένα σύνθετο κάταγμα της κοτύλης.

Κάταγμα του μηριαίου αυχένα

Σε νεότερα άτομα προκαλείται μετά από πτώση από ύψος ή από τροχαίο ατύχημα. Σε πιο ηλικιωμένους ασθενείς μετά από πτώση στο έδαφος με λιγότερη βία λόγω οστεοπόρωσης.

Κατά την ταξινόμηση κατά Garden:

• Τύπου Ι ατελές ενσφυνωμένο κάταγμα
• Τύπου ΙΙ τέλειο απαρεκτόπιστο κάταγμα
• Τύπου ΙΙΙ τέλειο ελαφρά παρεκτοπισμένο κάταγμα
• Τύπου ΙV σοβαρά παρεκτοπισμένο κάταγμα.

Το σκέλος είναι σε έξω στροφή και βράχυνση.

Διάγνωση: τίθεται με ακτινογραφίες, πολλές φορές η διάγνωση διαφεύγει της προσοχής σε ένα τύπου Ι κάταγμα.

Θεραπεία: τα απαρεκτόπιστα – ενσφυνωμένα κατάγματα μπορούν να πορωθούν αλλά υπάρχει πάντα ο κίνδυνος πιθανής παρεκτόπισης ακόμα και μετά από κλινοστατισμό. Η οστεοσύνθεση είναι πιο ασφαλής.

Για το λόγο αυτό σε νέους ασθενείς η επέμβαση είναι επείγουσα είτε πρόκειται για στάδιο Ι είτε και για στάδιο ΙV. Στα κατάγματα τύπου ΙΙΙ και ΙV πρέπει να γίνει ακριβής ανάταξη, ασφαλής οστεοσύνθεση και πρώιμη κινητοποίηση. Σε ηλικιωμένα άτομα όταν το κάταγμα δεν μπορεί να αναταχθεί με ακρίβεια η μηριαία κεφαλή αφαιρείται και αντικαθίσταται με μεταλλική πρόθεση.

Σε παιδιά, εάν το κάταγμα είναι απαρεκτόπιστο, συγκρατείται με έναν οσφυομηρικό γύψο τύπου hip spica μέχρι να πορωθεί. Εάν είναι παρεκτοπισμένο ανατάσσεται και οστεοσυντίθεται με κοχλίες.

Επιπλοκές:

Γενικές επιπλοκές: θρομβοεμβολική νόσος, πνευμονία, κατακλίσεις.

Άσηπτη νέκρωση: μηριαίας κεφαλής λόγω διαταραχής της αιμάτωσης, ψευδάρθρωση, οστεοαρθρίτιδα.

Υποτροχαντήρια κατάγματα

Μπορεί να συμβούν σε κάθε ηλικία σε νέους σε τροχαία, και σε ηλικιωμένους ασθενείς μετά από ασήμαντη βία, πτώση. Παρατηρείται βράχυνση του μηρού και έξω στροφή.

Ακτινολογικά: το κάταγμα ανευρίσκεται δια ή υπό τον ελάσσονα τροχαντήρα και είναι συχνά παρεκτοπισμένο.

Θεραπεία: ανοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση αποτελούν μέθοδο εκλογής. Επίσης οι ήλοι τύπου γ- nail έχουν άριστα αποτελέσματα.

Επιπλοκές: πλημμελής πώρωση.

Διατροχαντήρια κατάγματα

Παρατηρούνται συχνά σε ηλικιωμένες γυναίκες με οστεοπόρωση μετά από πτώση. Έχουν καλύτερη πρόγνωση από τα υποκεφαλικά κατάγματα, πωρώνονται ευκολότερα και σπάνια οδηγούν σε άσηπτη νέκρωση.

Κλινική εικόνα: πόνος, δυσχέρεια βάδισης, βράχυνση και έξω στροφή.

Ακτινολογικά: διακαταγματική γραμμή από το μείζονα προς τον ελλάσωνα τροχαντήρα.

Θεραπεία: το κάταγμα ανατάσσεται μετά από ακτινολογικό έλεγχο και μετά οστεοσυντίθεται με ένα συμπιεστικό ήλο και πλάκα, ή με ένα ήλο τύπου γ (γ nail).

Επιπλοκές: πλημμελής πώρωση και αστοχία υλικών οστεοσύνθεσης.

Κατάγματα της μηριαίας διάφυσης

Λόγω των μυών που περιβάλλουν το μηριαίο οστούν τα κατάγματα της διάφυσης έχουν σοβαρή παρεκτόπιση λόγω μυϊκής έλξης, καθιστώντας την ανάταξη πολύ δύσκολη. Προκαλείται από υψηλής ενέργειας κακώσεις κυρίως μετά από τροχαίο ατύχημα κυρίως σε νέους, σε ηλικιωμένους μετά από μετάσταση στο σημείο αυτό (παθολογικό κάταγμα). Σε παιδιά κάτω των 4 ετών παρουσιάζεται μετά από κακοποίηση.

Ακτινολογικά: οι ακτινογραφίες παρουσιάζουν συντριβή του οστού και παρεκτόπιση.

Θεραπεία: εξαρτάται από το είδος του κατάγματος, τον τύπο και την ηλικία.

• Η έλξη και ο νάρθηκας ενδείκνυται σε παιδιά και σε ηλικιωμένους ασθενείς που δεν μπορούν να πάρουν νάρκωση.
• Ανοιχτή ανάταξη με πλάκα και βίδες: σε ηλικιωμένους ασθενείς με συνοδό αγγειακή βλάβη.
• Ενδομυελική ήλωση, μέθοδος εκλογής.
• Εξωτερική οστεοσύνθεση για θεραπεία ανοικτών κακώσεων, πολυτραυματίες, οστική απώλεια και σε εφήβους.

Θεραπεία σε παιδιά:

• Βρέφη: έλξη και οσφυομηριαίος γύψος.
• Παιδιά έως 10 ετών: έλξη και γύψος.

Επιπλοκές: αγγειακή κάκωση, φλεβική θρόμβωση, λοίμωξη, πλημμελής πώρωση, δυσκαμψία αρθρώσεων.

Υπερκονδύλια κατάγματα του μηριαίου

Παρατηρούνται σε νέους ενήλικες μετά από άμεση βία (κυρίως τροχαία ατυχήματα) ή σε ενήλικες (οστεοπορωτικούς ασθενείς) μετά από πτώση.

Το γόνατο είναι διογκωμένο και παραμορφωμένο.

Ακτινολογικά: το κάταγμα είναι ακριβώς άνωθεν των κονδύλων και είναι εγκάρσιο ή συντριπτικό.

Θεραπεία: αρχικά προσπαθούμε συντηρητικά με έλξη από το κνημιαίο κύρτωμα. Σε αποτυχία κλειστής ανάταξης η ανοιχτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση με ειδική πλάκα είναι μέθοδος εκλογής. Χρησιμοποιείται επίσης και ανάστροφος ενδομυελικός ήλος.

Επιπλοκές: δυσκαμψία του γόνατος, ψευδάρθρωση, οστεοαρθρίτιδα.

Κατάγματα κονδύλων του μηριαίου

Παρατηρούνται σε νέους ενήλικες μετά από άμεση βία (κυρίως τροχαία ατυχήματα) ή σε ενήλικες (οστεοπορωτικούς ασθενείς) μετά από πτώση.

Το γόνατο είναι διογκωμένο και παραμορφωμένο.

Ακτινολογικά: το κάταγμα είναι ακριβώς άνωθεν των κονδύλων και είναι εγκάρσιο ή συντριπτικό.

Θεραπεία: αρχικά προσπαθούμε συντηρητικά με έλξη από το κνημιαίο κύρτωμα. Σε αποτυχία κλειστής ανάταξης η ανοιχτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση με ειδική πλάκα είναι μέθοδος εκλογής. Χρησιμοποιείται επίσης και ανάστροφος ενδομυελικός ήλος.

Επιπλοκές: δυσκαμψία του γόνατος, ψευδάρθρωση, οστεοαρθρίτιδα.

Κατάγματα κνημιαίων κονδύλων

Παρατηρούνται μετά από άμεση πλήξη: πλάγια πρόσκρουση ενός αυτοκινήτου με έναν πεζό (κάταγμα του προφυλακτήρα) ή πτώση από ύψος με το γόνατο σε ραιβότητα ή βλαισότητα. Ο ένας ή και οι δύο κόνδυλοι της κνήμης υφίστανται σύνθλιψη, διαχωρισμός και καθίζηση.

Το γόνατο εμφανίζει αίμαρθρο και αστάθεια.

Οι ακτινογραφίες μας δίνουν την ακριβή εικόνα της κάκωσης καθώς επίσης και μεγάλη βοήθεια μας δίνει η αξονική τομογραφία ή 3D-CT για τον προεγχειρητικό σχεδιασμό.

Θεραπεία: πρόκειται για ενδαρθρικά κατάγματα του γόνατος τα οποία θα πρέπει να επιδιορθώνονται, ανατάσσονται άριστα ‘ανατομικά’.

• Απαρεκτόπιστα και ελαφρώς παρεκτοπισμένα κατάγματα του έξω κονδύλου: μπορούν να αντιμετωπισθούν συντηρητικά. Εάν υπάρχουν αμφιβολίες σχετικά με το βαθμό της παρεκτόπισης η ανοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση με μια διακαταγματική βίδα είναι πιο ασφαλής.
• Σοβαρά παρεκτοπισμένα ή συντριπτικά κατάγματα του έξω κονδύλου: Αντιμετωπίζονται με ανοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση με βίδες και υποστηρικτική πλάκα.
• Κατάγματα του έσω κονδύλου: αντιμετωπίζονται με εσωτερική οστεοσύνθεση και ανοικτή ανάταξη, επισκευή του έσω πλάγιου συνδέσμου.
• Κατάγματα και των δυο κονδύλων: ο συνδυασμός εσωτερικής οστεοσύνθεσης με βίδες και εξωτερικής οστεοσύνθεσης με κυκλικό πλαίσιο παρέχουν ικανοποιητική σταθεροποίηση.
• Κατάγματα σε οστεοπορωτικούς ασθενείς: η ανοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση είναι μέθοδος εκλογής.

Επιπλοκές: παραμόρφωση του γόνατος, μετατραυματική αρθρίτιδα, σύνδρομο διαμερίσματος, δυσκαμψία του γόνατος.

Κατάγματα – εξάρθρημα επιγονατίδος

Κατάγματα επιγονατίδος

Τρεις τύποι παρατηρούνται.

Κλινικά το γόνατο είναι επώδυνο και διογκωμένο.

• Απαρεκτόπιστο ρωγμώδες κατά μήκος της επιγονατίδος το οποίο οφείλεται σε άμεση πλήξη. Θεραπεία: γύψινος κύλινδρος με το γόνατο σε έκταση για 4-6 εβδομάδες.
• Συντρηπτικό ή -αστεροειδές- κάταγμα μετά από πτώση πάνω στο γόνατο. Θεραπεία: αρκετοί ορθοπεδικοί προτείνουν επιγονατιδεκτομή. Το πιο σωστό είναι η συντηρητική αντιμετώπιση με έναν οπίσθιο νάρθηκα- μηροκνημικό.
• Παρεκτοπισμένο εγκάρσιο κάταγμα: ανοικτή ανάταξη, εσωτερική οστεοσύνθεση τύπου ‘tension band’.

Εξάρθρημα επιγονατίδος

Αυτό συμβαίνει σε αθλητικές δραστηριότητες. Η επιγονατίδα εξαρθρώνεται προς τα έξω και οι ίνες του έσω καθεκτικού συνδέσμου μπορεί να υφίστανται ρήξη.

Κλινικά: αδυναμία παθητικών και ενεργητικών κινήσεων.

Ακτινολογικά: η επιγονατίδα είναι παρεκτοπισμένη προς τα έξω. Γίνεται μαγνητική τομογραφία για διερεύνηση του έσω καθεκτικού συνδέσμου.

Θεραπεία: ανάταξη της επιγονατίδος, στη ρήξη του έσω καθεκτικού συνδέσμου γίνεται χειρουργική αποκατάσταση.

Επιπλοκές: Υποτροπιάζων εξάρθρημα συναντάται σε ποσοστό 15-20% των ασθενών που έχουν υποστεί εξάρθρημα επιγονατίδος.

Οξείες συνδεσμικές κακώσεις του γόνατος

Είναι συχνές ιδιαίτερα σε αθλητές και σε τροχαία ατυχήματα και συνοδεύονται από κατάγματα, εξαρθρήματα του γόνατος.

Το γόνατο είναι επώδυνο με αίμαρθρο, οι πλήρεις ρήξεις επιτρέπουν παθολογική κινητικότητα: οι πλάγιες κινήσεις για τον έσω και έξω πλάγιο σύνδεσμο, οι προσθοπίσθιες κινήσεις ‘συρταροειδής κίνηση’ για τον πρόσθιο και οπίσθιο χιαστό σύνδεσμο.

Ακτινογραφίες: αστάθεια του γόνατος, απόσπαση τμήματος οστού μαζί με το σύνδεσμο. Η μαγνητική τομογραφία μας δίνει καλύτερα αποτελέσματα διότι απεικονίζονται τα μαλακά μόρια και το σημείο οπού υπάρχει η ρήξη.

Θεραπεία:

• Διαστρέμματα και μερικές ρήξεις: συντηρητικά με ένα λειτουργικό νάρθηκα.
• Πλήρεις ρήξεις: μεμονωμένες ρήξεις: ο έσω και έξω πλάγιος αντιμετωπίζεται συντηρητικά με λειτουργικό νάρθηκα. Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος ΠΧΣ: εφόσον ο ασθενής είναι επαγγελματίας αθλητής γίνεται αρθροσκοπική συνδεσμοπλαστική ΠΧΣ με αυτομόσχευμα. Οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος: σε μεμονωμένες ρήξεις η θεραπεία είναι κυρίως συντηρητική.
• Αποσπαστικά κατάγματα της μεσογλύνιας άκανθας: εάν είναι απαρεκτόπιστα η θεραπεία είναι συντηρητική. Εάν είναι παρεκτοπισμένα η θεραπεία είναι χειρουργική ανάταξη και καθήλωση με βίδες.

Επιπλοκές: συμφύσεις, δυσκαμψία γόνατος, χρόνια αστάθεια.

Εξάρθρημα γόνατος

Αυτό μπορεί μα συμβεί μόνο μετά από σημαντική βία όπως σε τροχαίο ατύχημα. Οι χιαστοί σύνδεσμοι και ο ένας ή και οι δύο πλάγιοι σύνδεσμοι υφίστανται ρήξη. Πολλές φορές μπορεί να συμβεί ρήξη της ιγνυακής αρτηρίας και φλέβας.

Απεικονιστικά: εκτός από τις ακτινογραφίες χρειάζεται και αρτηριογραφία επί ενδείξεων.

Θεραπεία: ανάταξη υπό αναισθησία, σε ρήξη της υγνιακής γίνεται επιδιόρθωση της αρτηρίας. Η αστάθεια του γόνατος αντιμετωπίζεται αργότερα.

Κατάγματα κνήμης και περόνης

Λόγω της υπόδοριας θέσης της η κνήμη υφίσταται απλά ή ανοικτά κατάγματα πολύ πιο συχνά από τα υπόλοιπα μακρά οστά.

Ακτινολογικά γίνεται απεικόνιση της κνήμης, περόνης, γόνατος και ποδοκνημικής.

Θεραπεία καταγμάτων χαμηλής ενέργειας: αντιμετωπίζονται κυρίως συντηρητικά. Εάν είναι απαρεκτόπιστα ή ελαφρά παρεκτοπισμένα τίθεται πλήρης μηροκνημοποδικός γύψος. Εάν είναι παρεκτοπισμένο γίνεται ανάταξη υπό αναισθησία και στη συνέχεια μηροκνημοποδικός γύψος. Στη συνέχεια ο γύψος αντικαθίσταται από λειτουργικό νάρθηκα ‘sarmiento’.

Πολλές φορές όπου υπάρχει εμπειρία τα κατάγματα αυτά μπορεί να χειρουργηθούν:

• Κλειδούμενη ενδομυελική ήλωση: για τα διαφυσιακά κατάγματα
• Οστεοσύνθεση με πλάκα και βίδες: είναι καταλληλότερη για τα επιφυσιακά κατάγματα
• Εξωτερική οστεοσύνθεση: σε πολυτραυματίες.

Θεραπεία καταγμάτων υψηλής ενέργειας: κυρίως με εξωτερική οστεοσύνθεση.

Θεραπεία ανοικτών καταγμάτων: αντιβιοτικά, χειρουργικός καθαρισμός με τη βοήθεια πλαστικού χειρουργού ή μικροχειρουργού, εξωτερική οστεοσύνθεση για σταθεροποίηση. Μπορεί να χρειασθούν επανειλημμένες επεμβάσεις για αποκατάσταση των ελλειμμάτων των μαλακών μορίων και οστών.

Επιπλοκές:

• Αγγειακές κακώσεις: ρήξη της ιγνυακής αρτηρίας.
• Σύνδρομο διαμερίσματος
• Λοίμωξη

Πλημμελής πώρωση: γωνίωση, παραμόρφωση, βράχυνση, καθυστερημένη πώρωση, ψευδάρθρωση, δυσκαμψία ποδοκνημικής ή γόνατος, σύνδρομο Sudeck (αλγοδυστροφία ποδοκνημικής).

Ιστορικό – Κλινική εικόνα – ‘Ελεγχος

• Άλγος: ο πόνος είναι εντοπισμένος (πρόσθια ή έσω γοναλγία) ή μπορεί να είναι διάχυτος σε φλεγμονώδης κυρίως καταστάσεις.
• Οίδημα: διάχυτο ή εντοπισμένο. Σε ιστορικό κάκωσης εάν το οίδημα εμφανισθεί άμεσα τότε σημαίνει αίμαρθρο. Εάν εμφανισθεί μετά από μερικές ώρες τότε έχουμε ρήξη μηνίσκου. Χρόνιο οίδημα έχουμε σε υμενίτιδα ή αρθρίτιδα.
• Δυσκαμψία: η πρωινή δυσκαμψία είναι αποτέλεσμα ρευματικής νόσου και η δυσκαμψία μετά από κούραση εμφανίζεται σε οστεοαρθρίτιδα.
• Εμπλοκή: μπλοκ γόνατος συνήθως μετά από ρήξη μηνίσκου.
• Παραμόρφωση: ραιβότητα, βλαισότητα, σύγκαμψη, υπερέκταση.
• Αστάθεια: λόγω κάκωσης συνδέσμου και μηνίσκων.
• Απώλεια λειτουργικότητας: προοδευτική μείωση της απόστασης βάδισης.

Επισκόπηση: η παραμόρφωση παρατηρείται κυρίως σε όρθια θέση: ραιβότητα, βλαισότητα, κάμψη, υπερέκταση, οίδημα, παρουσία παλιών ουλών, συρίγγιων ή μικρών διογκώσεων, ατροφία τετρακεφάλου.

Ψηλάφηση: ελέγχουμε τη θερμότητα, τοπική ευαισθησία, μαλακά μόρια και οστικά περιγράμματα συστηματικά.

Κινητικότητα: εκτελούνται οι κινήσεις του γόνατος και το εύρος της κίνησης της επιγονατίδας.

Δοκιμασίες ανίχνευσης ύδραρθου: διασταυρούμενος κλυδασμός, χορός της επιγονατίδος, δοκιμασία προβολής, δοκιμασία του επιγονατιδικού βοθρίου.

Δοκιμασίες της επιγονατίδος: δοκιμασία τριβής της επιγονατίδος, δοκιμασία προκαταβολικού φόβου για διάγνωση του καθ’εξιν εξαρθρήματος επιγονατίδος.

Δοκιμασίες συνδεσμικής σταθερότητας: ελέγχονται ο έσω και έξω πλάγιος σύνδεσμος. Ελέγχεται ο πρόσθιος και ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος με την προσθιοπίσθια κίνηση (συρταροειδής κίνηση).

Δοκιμασία Lachman: με το γόνατο σε 20^ο κάμψη. Δοκιμασίες ρήξης μηνίσκου McMurey με τον ασθενή σε ύπτια θέση και Apley με τον ασθενή σε πρήνη θέση ( δοκιμασία σύνθλιψης του μηνίσκου).

Απεικονιστικός έλεγχος: η προσθιοοπίσθια και πλάγια λήψη σε όρθια θέση είναι απαραίτητες, η κατ’εφαπτομένη της επιγονατίδος είναι επίσης χρήσιμη.

Η μαγνητική τομογραφία είναι απαραίτητα για τον έλεγχο των μαλακών μορίων, ΠΧΣ,ΟΧΣ, έσω και έξω πλάγιου. Επίσης η αρθροσκόπηση είναι πολύ σημαντική τόσο στον έλεγχο και διάγνωση όσο και στη θεραπεία των προβλημάτων της άρθρωσης.

Ραιβογωνία και βλαισογωνία

Στα παιδιά οι παραμορφώσεις αυτές είναι συχνές και θεωρούνται φυσιολογικά στάδια ανάπτυξης, οι περισσότερες διορθώνονται αυτόματα μέχρι την ηλικία 10-12 ετών. Συνιστάται παρακολούθηση. Σε ελάχιστες περιπτώσεις συνιστάται χειρουργική διόρθωση (επιφυσιόδεση).

Η νόσος του Blount:Πρόκειται για προοδευτική παραμόρφωση ραιβογωνίας που σχετίζεται με ανώμαλη ανάπτυξη του οπισθίου έσω τμήματος της εγγύς κνήμης. Τα παιδιά είναι συνήθως παχύσαρκα και ξεκινούν να περπατούν νωρίς. Πολλές φορές συνοδεύονται από στροφική παραμόρφωση. Η αυτόματη παραμόρφωση είναι σπάνια και χρειάζεται χειρουργική διόρθωση.

Στους ενήλικες η παραμόρφωση ραιβότητας και βλαισότητας όταν είναι ασύμμετρες και μονόπλευρες και συνοδεύονται από αστάθεια τότε μπορεί να διορθωθεί με επανορθωτική χειρουργική του γόνατος ή με οστεοτομία (υπερκονδύλια μηριαίου σε βλαισογωνία και υψηλή οστεοτομία κνήμης σε ραιβογωνία).

Μηνισκικές βλάβες

Οι μηνίσκοι λειτουργούν σαν αμορτισέρ στην άρθρωση του γόνατος και συμβάλλουν στην σταθερότητα τους. Οι ρήξεις είναι συχνές σε νέους κυρίως αθλητές. Ο μηχανισμός κάκωσης είναι κυρίως όταν το γόνατο φορτίζεται σε κάμψη με ταυτόχρονη στροφική κίνηση. Στους ηλικιωμένους παρατηρείται κυρίως εκφύλιση, εκφυλιστική ρήξη λόγω του ότι είναι πιο ακίνητοι οι μηνίσκοι τους. Ο έσω μηνίσκος προσβάλλεται περισσότερο από τον έξω.

Διακρίνονται διάφοροι τύποι ρήξεων μηνίσκου:

Δίκην λαβής κάδου: σχηματίζουν ένα ελεύθερο κεντρικό τμήμα μηνίσκου το οποίο διατηρεί την πρόσφυση του πρόσθια και οπίσθια, το ελεύθερο σώμα πολλές φορές προκαλεί εμπλοκή της άρθρωσης.

Οριζόντιες ρήξεις: κυρίως εκφυλιστικές ρήξεις μετά από επανειλημμένους μικροτραυματισμούς.

Το μεγαλύτερο τμήμα του μηνίσκου είναι ανάγγειο εκτός από το περιφερικό τμήμα (τριτημόριο) το οποίο αιματώνεται από τον θύλακο. Το χαλαρό ελεύθερο τμήμα της ρήξης προκαλεί μηχανικό ερεθισμό με αποτέλεσμα υποτροπιάζουσα υμενίτιδα και μετά από καιρό δευτεροπαθή οστεοαρθρίτιδα.

Κλινική εικόνα: πρόκειται για νέο ενήλικα που υφίσταται στροφική κάκωση. Παρατηρείται οίδημα και μπλοκ της άρθρωσης. Ο πόνος αρχικά είναι έντονος, με δυσχέρεια βάδισης. Με ανάπαυση τα αρχικά συμπτώματα υποχωρούν και εμφανίζονται ξανά κατά διαστήματα μετά από στροφικές κακώσεις ή διαστρέμματα.

Η δοκιμασία σύνθλιψη Apley είναι θετική καθώς και η δοκιμασία McMurey.

Διάγνωση: τίθεται μετά από το τυπικό ιστορικό, την κλινική εικόνα και τον απεικονιστικό έλεγχο με MRI.

Θεραπεία: οι περιφερικές ρήξεις σε νέους ασθενείς συρράπτονται αρθροσκοπικά. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις το παρεκτοπισμένο τμήμα του μηνίσκου αφαιρείται αρθροσκοπικά.

Μηνισκική κύστη

Η κύστη του μηνίσκου οφείλεται πιθανώς σε τραυματικά αίτια, προερχόμενη από μια οριζόντια ρήξη ή επανειλημμένη σύνθλιψη του περιφερικού τμήματος του μηνίσκου. Ο ασθενής προσέρχεται με πόνο, ενώ μπορεί να παρατηρηθεί μια μικρή διόγκωση συνήθως στην έξω πλευρά της άρθρωσης.

Εφόσον τα συμπτώματα είναι αρκετά ενοχλητικά η κύστη αποσυμπιέζεται και αφαιρείται αρθροσκοπικά, εάν υπάρχει συνοδός βλάβη του μηνίσκου αυτή επιδιορθώνεται στον ίδιο χρόνο.

Διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα

Ένα μικρό, σαφώς περιγεγραμμένο, ισχαιμικό τεμάχιο οστούν και υπερκείμενου χόνδρου μερικές φορές διαχωρίζεται από έναν από τους μηριαίους κόνδυλους και εμφανίζεται σαν ένα ελεύθερο σώμα στην άρθρωση. Η πιο συχνή αιτία είναι τραυματισμός και 80% εντοπίζεται στον έσω μηριαίο κόνδυλο.

Κλινική εικόνα: ασθενής κυρίως 15-20 ετών με ιστορικό τραυματισμού, πόνο, οίδημα, εμπλοκή γόνατος, ατροφία τετρακεφάλου και το σημείο Wilson είναι συχνά θετικό. Οι ακτινογραφίες, κυρίως η διακονδύλιος λήψη μπορεί να βοηθήσει, όπως και το σπινθηρογράφημα. Η MRI είναι απαραίτητη για τη διάγνωση.

Θεραπεία: εάν το τεμάχιο είναι σταθερό γίνεται ακινητοποίηση. Εάν το τεμάχιο είναι ασταθές, και είναι πάνω από ένα 1 εκ διάμετρο τότε συγκρατείται με 1 βίδα τύπου Herbert. Σε αποτυχία της καθήλωσης με βίδα Herbert γίνεται μεταμόσχευση χόνδρων ή χονδροκυττάρων.

Ελεύθερα σώματα στο γόνατο

Αυτά μπορεί να προέρχονται από:

• Κάκωση: τεμάχιο οστού ή χόνδρου
• Διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα
• Οστεοαρθρίτιδα
• Νόσος Charcot
• Υμενική χονδρομάτωση (χόνδρινη μεταπλασία του υμένα που παράγει εκατοντάδες ελεύθερα σώματα)

Κλινική εικόνα: ο ασθενής αναφέρει ιστορικό εμπλοκής της άρθρωσης.

Ακτινολογικά: τα περισσότερα ελεύθερα σημεία είναι ακτινοσκιερά. Μεγάλη βοήθεια προσφέρει η MRI.

Θεραπεία: αρθροσκοπική αφαίρεση του ελεύθερου σωματιδίου.

Φυματίωση

Όπως και σε άλλες αρθρώσεις η φυματίωση του γόνατος μπορεί να προσβάλλει όλες της ηλικίες αλλά κυρίως τα παιδιά.

Κλινική εικόνα: πόνος, εμπύρετο, χωλότητα είναι τα κύρια συμπτώματα. Στη συνέχεια ατροφία τετρακεφάλου. Η ΤΚΕ είναι αυξημένη και η δοκιμασία Mantoux είναι θετική.

Θεραπεία: αντιφυματική αγωγή για 6 μήνες και το γόνατο να αναπαύεται σε νάρθηκα. Επί καταστροφής της άρθρωσης σε ενήλικες γίνεται αρθρόδεση.

Ρευματοειδής αρθρίτιδα

Πολλές φορές εκδηλώνεται σαν χρόνια μονοαρθρική υμενίτιδα.

1. Στάδιο:  υμενίτιδα ο ασθενής παραπονείται για πόνο και ύδραρθρο.
2. Στάδιο: αρθρική διάβρωση αστάθεια, μυϊκή ατροφία, δυσκαμψία.
3. Στάδιο: παραμόρφωση πόνος, δυσχέρεια βάδισης, δυσκαμψία, αστάθεια.

Θεραπεία: συστηματική αντιρευματολογική αγωγή σε συνεργασία με ρευματολόγο. Υμενεκτομή σε αρχικά στάδια (αρθροσκοπική υμενεκτομή). Επί οστικής καταστροφής (2^ο και 3^ο στάδιο) εκτελείται ολική αρθροπλαστική.

Οστεοαρθρίτιδα

Το γόνατο αποτελεί μια από τις πιο συχνές εστίες οστεοαρθρίτιδες. Η οστεοαρθρίτιδα μπορεί να είναι δευτεροπαθής (μετατραυματική) ή πρωτοπαθής χωρίς κάποια συγκεκριμένη αιτία (ιδιοπαθής). Η καταστροφή του αρθρικού χόνδρου συνήθως ξεκινά στην περιοχή που δέχεται υπερβολική φόρτιση (στο έσω διαμέρισμα επί εδάφους ραιβότητας). Ο χόνδρος στην αρχή σκληραίνει και ινιδοποιείται, το υποχόνδριο οστούν και αυτό στη συνέχεια γίνεται σκληρυντικό και δημιουργούνται στα χείλη της άρθρωσης οστεόφυτα.

Κλινική εικόνα: οι ασθενείς είναι κυρίως άνω των 50 ετών, υπέρβαροι, με παραμόρφωση κυρίως ραιβότητας στο γόνατο. Ο πόνος επιδεινώνεται μετά από δραστηριότητα, διόγκωση (ύδραρθρο), ατροφία τετρακεφάλου, δυσκαμψία, δυσχέρεια βάδισης.

Ακτινολογικά ευρήματα: ακτινογραφίες προσθιοπίσθια και πλάγια σε όρθια θέση. Ανευρίσκονται ελάττωση του μεσάρθριου διαστήματος, υποχόνδρια σκλήρυνση, οστεόφυτα, επασβέστωση μαλακών μορίων (χονδρασβέστωση), υποχόνδριες κύστεις.

Θεραπεία: εάν τα συμπτώματα δεν είναι έντονα συντηρητική θεραπεία: χονδροπροστατευτικά, ΜΣΑΦ, φυσικοθεραπεία, αποφόρτιση, ενδαρθρικές εγχύσεις.

Χειρουργική θεραπεία: ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας είναι ο εμμένων πόνος που συνοδεύεται από αστάθεια, παραμόρφωση και δεν ανταποκρίνεται στη συντηρητική αγωγή.

Η αρθροσκοπική έκπλυση με αφαίρεση του εκφυλισμένου ιστού προσφέρει κυρίως προσωρινή ανακούφιση για λίγα έτη.

Η διορθωτική οστεοτομία κνήμης: αποτελεί μέθοδο εκλογής σε νέους ασθενείς με παραμορφώσεις του άξονα-ραιβογωνία. Σε βλαισογωνία γίνεται οστεοτομία μηρού.

Η ολική αρθροπλαστική επιφάνειας, με τις σύγχρονες τεχνικές (navigator) και την επιμελή προσοχή στον ανατομικό άξονα του γόνατος, έχει άριστα αποτελέσματα.

Επιγονατιδικές διαταραχές

Υποτροπιάζων εξάρθρημα της επιγονατίδος

Αποτελεί κυρίως επιπλοκή του τραυματικού εξαρθρήματος της επιγονατίδος στο 15-20% των περιπτώσεων.

Το υποτροπίαζων εξάρθρημα ή υπεξάρθρημα της επιγονατίδος μπορεί να αναπτυχθεί και χωρίς ιστορικό κάκωσης.

Προδιαθεσικοί παράγοντες είναι:

• Γενικευμένη συνδεσμική χαλαρότητα
• Υποπλαστικός έξω μηριαίος κόνδυλος
• Ανώμαλη θέση της επιγονατίδος: υψηλή ή χαμηλή
• Παραμόρφωση του γόνατος σε βλαισότητα

Κλινική εικόνα: τα κορίτσια προσβάλλονται συχνότερα: κυρίως αμφοτερόπλευρα. Η επιγονατίδα εξαρθρώνεται πάντα επί τα εκτός. Η δοκιμασία προκαταβολικού πόνου συνήθως είναι θετική (apprehension test).

Θεραπεία: συντηρητικά σε παιδική ηλικία

Χειρουργική:

• Διατομή του έξω καθεκτικού συνδέσμου και αναδίπλωση του έσω πλάτεως.
• Μετάθεση του έξω επιγονατιδικού συνδέσμου επί τα εκτός.
• Έσω ενίσχυση με τον τένοντα ημιτενοντώδους.
• Έσω μετάθεση του κνημιαίου κυρτώματος.

Επιγονατιδομηριαία επιβάρυνση

Σύνδρομο επιγονατιδομηριαίου πόνου, χονδρομαλάκυνση επιγονατίδος.

Η πρόσθια γοναλγία είναι συχνό σύμπτωμα σε νέους δραστήριους ασθενούς. Το αίτιο είναι η μαλάκυνση και ινιδοποίηση της αρθρικής επιφάνειας της επιγονατίδος. Η βασική διαταραχή είναι πιθανώς η επανειλημμένη μηχανική υπερφόρτιση της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης λόγω:

• Ανωμαλία της επαλληλίας των επιγονατιδομηριαίων αρθρικών επιφανειών
• Διαταραχή του άξονα του εκτατικού μηχανισμού

Κλινική εικόνα: ο ασθενής είναι νεαρός αθλητής με πόνο στην πρόσθια, επιφάνεια της επιγονατίδος. Τα συμπτώματα επιδεινώνονται με τη δραστηριότητα και την άνοδο ή κάθοδο σκαλοπατιών. Ο τετρακέφαλος είναι ατροφικός και υπάρχει μικρό ύδραρθρο.

Η διάγνωση τίθεται από το ιστορικό, την κλινική εξέταση της επιγονατίδος και του γόνατος.

Ακτινολογικά: ακτινογραφία κατ’εφαπτομένη λήψη της επιγονατίδας και σε πλάγια λήψη σε ελαφριά κάμψη για απεικόνιση της επιγονατίδας, εάν είναι μικρή ή σε υψηλή θέση. Η CT και MRI παρέχουν μεγάλη βοήθεια.

Αρθροσκόπηση: βοηθά στην αποσαφήνιση και την διερεύνηση της πρόσθιας γοναλγίας.

Θεραπεία: ασκήσεις ενδυνάμωσης τετρακεφάλου, χονδροπροστατευτικά, ΜΣΑΦ, ενδαρθρικές εγχύσεις.

Χειρουργικά: διατομή των έσω καθεκτικών συνδέσμων ( lateral release). Διόρθωση του άξονα σε περιπτώσεις ραιβογωνίας ή βλαισογωνίας.

Νόσος Osgood – Schlatter

Πρόκειται για επώδυνη διόγκωση του κνημιαίου κυρτώματος. Παρατηρείται στους εφήβους, ιδιαίτερα σε αυτούς με έντονες αθλητικές δραστηριότητες. Αποτελεί κάκωση από έλξη της απόφυσης, στην οποία προσφύεται μέρος του επιγονατιδικού τένοντα.

Κλινικά: το κνημιαίο κύρτωμα είναι ασυνήθιστα προέχον και τοπικά ευαίσθητο.

Θεραπεία: συντηριτικά: ΜΣΑΦ, αποφόρτιση, αποφυγή αλμάτων και ποδηλασίας.

Διογκώσεις γύρω από το γόνατο

• Οξεία διόγκωση ολόκληρης της άρθρωσης.

Μετατραυματικό αίμαρθρο: διόγκωση αμέσως μετά από κάκωση σημαίνει αίμαρθρο, συνέπεια ενδαρθρικού κατάγματος ή ρήξη ΠΧΣ.

Μη τραυματικό αίμαρθρο: παρατηρείται σε ασθενείς με διαταραχές της πηκτικότητας.

Οξεία σηπτική αρθρίτιδα: η άρθρωση καθίσταται διογκωμένη, επώδυνος, θερμή, φλεγμαίνουσα. Η ΤΚΕ είναι αυξημένη, τα λευκά αιμοσφαίρια αυξημένα. Γίνεται παρακέντηση και αποστέλλεται υγρό για καλλιέργεια. Υπεύθυνος οργανισμός είναι συνήθως ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος. Θεραπεία: ενδοφλέβια αντιβίωση, αρθροσκοπική έκπλυση και χειρουργική παροχέτεσευση.

Τραυματική υμενίτιδα: η κάκωση διεγείρει μια αντιδραστική υμενίτιδα με ύδραρθρο. Θεραπεία με παρακέντηση και ΜΣΑΦ.

Άσηπτη μη τραυματική υμενίτιδα: οφείλεται σε οξεία ουρική ή ψευδοουρική αρθρίτιδα. Κατά την παρακέντηση και την μικροσκοπική εξέταση αποκαλύπτονται οι χαρακτηριστικοί κρύσταλλοι. Θεραπεία: ΜΣΑΦ και αναστολές της ξανθινοοξειδάσης.

• Χρόνια διόγκωση ολόκληρης της άρθρωσης.

Αρθρίτιδα: οστεοαρθρίτιδα, ρευματοειδής αρθρίτιδα.

Υμενίτιδα: φυματίωση.

Διόγκωση στην πρόσθια επιφάνεια της άρθρωσης

Προεπιγονατιδική ορογονοθυλακίτιδα: πρόκειται για άσηπτη ορογονοθυλακίτιδα λόγω συνεχούς τριβής οστού και δέρματος.

Υποεπιγονατιδική ορογονοθυλακίτιδα: η διόγκωση περιφερικότερα από την προεπιγονατιδική θυλακίτιδα.

Διόγκωση στην οπίσθια επιφάνεια της άρθρωσης

Ορογόνος θύλακος του ημιυμενώδους: παρουσιάζεται ως μια επώδυνος διόγκωση στην οπίσθια επιφάνεια του γόνατος. Συνήθως υποχωρεί αυτόματα.

Ιγνυακή ‘κύστη’: η προβολή του οπισθίου θύλακου και η κήλη του αρθρικού υμένα μπορεί να προκαλέσουν μια διόγκωση στον ιγνιακό βόθρο. Οφείλεται σε ρευματοειδή αρθρίτιδα, οστεοαρθρίτιδα και συχνά ονομάζεται κύστη Baker. Δεν συνιστάται εκτομή διότι συχνά η κύστη υποτροπιάζει εάν δεν θεραπευθεί η υποκείμενη νόσος.

Διόγκωση στην πλάγια επιφάνεια της άρθρωσης

Κύστη μηνίσκου: τραυματικής κυρίως αιτίας, επί έντονων συμπτωμάτων αφαιρείται αρθροσκοπικά.

Επασβέστωση πλαγίου συνδέσμου: αναφέρεται και ως νόσος του Pelegrini- Stieda. Επασβέστωση του έσω κυρίως πλάγιου συνδέσμου. Θεραπεία: εγχύσεις με κορτιζόνη και εκτομή.

Οστικές διογκώσεις: οι μεγάλες ασαφείς και επώδυνες διογκώσεις μπορεί να υποδηλώνουν όγκο, συνιστάται εκτομή και ιστολογική εξέταση.

Συνδεσμικές κακώσεις ποδοκνημικής

Μια αιφνίδια πλάγια κάμψη της ποδοκνημικής διατείνει στιγμιαία τις δομές γύρω από την άρθρωση. Αυτό μπορεί να προκαλέσει μια επώδυνη μόνο διάταση των μαλακών μορίων, το λεγόμενο διάστρεμμα της ποδοκνημικής. Εάν η δύναμη που εξασκηθεί στο σύνδεσμο είναι μεγαλύτερη τότε ο σύνδεσμος μπορεί να διαταθεί μέχρι σημείο ρήξεως. Εάν η ρήξη είναι μερική η επούλωση είναι πιθανόν πλήρης, εάν είναι ολική μπορεί να οδηγήσει σε αστάθεια της άρθρωσης. Ο ασθενής αναφέρει ιστορικό στροφικής κάκωσης που ακολουθείται από πόνο, εκχύμωση, οίδημα και τοπική ευαισθησία.

Απεικονιστικά: οίδημα μαλακών μορίων, ή ένα μικρό αποσπαστικό κάταγμα μπορεί να ανευρεθεί στο περιφερικό άκρο της περόνης.

Θεραπεία:

• Στη μερική ρήξη γίνεται ελαστική επίδεση.
• Ολική ρήξη: σε επαγγελματίες αθλητές και χορευτές γίνεται άμεση χειρουργική επιδιόρθωση. Στους υπόλοιπους ασθενείς τοποθετείται κνημοποδικός γυψονάρθηκας.

Επιπλοκές: υποτροπιάζων διάστρεμμα και αστάθεια ποδοκνημικής άρθρωσης αντιμετωπίζεται χειρουργικά.

Κατάγματα ποδοκνημικής

Τα κατάγματα και κατάγματα-εξαρθρήματα της ποδοκνημικής είναι συχνά. Κατά τη διάγνωση και αντιμετώπιση όλων των σημαντικών κακώσεων της ποδοκνημικής λαμβάνουμε υπόψη: περόνη, έσω και έξω σφυρό, κνημοπερονιαία συνδέσμωση, έσω και έξω πλάγιους συνδέσμους, αρθρική επιφάνεια κνήμης και τη θέση του αστραγάλου.

Κλινική εικόνα: ιστορικό πτώσης σε σκιέρ ή ορειβάτες, αθλητική κάκωση σε ποδοσφαιριστές και σε ηλικιωμένους με οστεοπόρωση. Ιστορικό κάκωσης από γωνίωση, στροφή με έντονο πόνο και αδυναμία βάδισης. Η ποδοκνημική είναι οιδηματώδης, παραμορφωμένη. Ακτινολογικά γίνονται τρεις λήψεις: η προσθιοπίσθια, πλάγια και λοξή 30^ο (mortise view).

Αρχές θεραπείας: το οίδημα είναι έντονο και θα πρέπει να αντιμετωπισθεί το κάταγμα όσον το δυνατόν γρηγορότερα.

Η ανατομία όπως σε όλα τα ενδαρθρικά κατάγματα, θα πρέπει να αποκατασταθεί άριστα και να διατηρηθεί μέχρι την ολοκλήρωση της πόρωσης.

Εάν το κάταγμα είναι κάτω από την κνημοπερονιαία άρθρωση (περιφερικότερα) τότε ένας γύψος επαρκή. Εάν το κάταγμα είναι πάνω (κεντρικότερα) από την κνημοπερονιαία άρθρωση τότε το κάταγμα θεωρείται ασταθές και θα πρέπει να αντιμετωπισθεί χειρουργικά.

Τα παρεκτοπισμένα κατάγματα και τα κατάγματα εξαρθρήματα, απαιτούν ανατομική ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση.

Επιπλοκές: αρθρική δυσκαμψία, σύνδρομο Sudeck (περιοχική αλγοδυστροφία), μετατραυματική αρθρίτιδα.

Κάταγμα του οπίσθιου χείλους της κνήμης: Εάν το οστικό τεμάχιο είναι μεγάλο τότε γίνεται ανοικτή ανατομική ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση.

Συντριπτικά κατάγματα της περιφερικής αρθρικής επιφάνειας της κνήμης παρατηρείται μετά από πτώση από ύψος, ισχυρή αξονική συμπίεση της άρθρωσης της ποδοκνημικής η οποία προκαλεί συντριβή της περιφερικής αρθρικής επιφάνειας με συνοδό καταστροφή του αρθρικού χόνδρου.

Σε σοβαρές περιπτώσεις η συντριβή επεκτείνεται προς τα άνω στη διάφυση της κνήμης.

Ακτινολογικά είναι εμφανής η συντριβή. Σημαντική βοήθεια για το θεραπευτικό- χειρουργικό σχεδιασμό έχει η αξονική τομογραφία.

Θεραπεία: αντιμετώπιση του οιδήματος, με έλξη και ανάρροπη θέση και στη συνέχεια ανοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση με πλάκα και βίδες.

Επιπλοκές: δευτεροπαθής οστεοαρθρίτιδα, δυσκαμψία, παραμόρφωση, σύνδρομο αλγοδυστροφίας.

Κατάγματα ποδοκνημικής σε παιδιά

Οι κακώσεις του συζευκτικού χόνδρου είναι συχνές στα παιδιά και το 1/3 αυτών συμβαίνει γύρω από την ποδοκνημική. Το πόδι καθηλώνεται στο έδαφος και η κνήμη στρέφεται προς την μια ή άλλη κατεύθυνση.

Κατά Salter Harris οι κακώσεις είναι κυρίως 1-2 και σπανιότερα 3-4.

Κλινική εικόνα: η ποδοκνημική γίνεται επώδυνη και οιδηματώδης, με εκχυμώσεις.

Θεραπεία: οι κακώσεις κατά Salter Harris 1-2 αντιμετωπίζονται κλειστά. Εάν το κάταγμα είναι παρεκτοπισμένο ανατάσσεται κλειστά υπό γενική αναισθησία και στη συνέχεια ακινητοποιείται σε πλήρη γύψο.

Τα κατάγματα κατά Salter Harris 3-4 εάν είναι απαρεκτόπιστα αντιμετωπίζονται συντηρητικά και συχνούς ακτινολογικούς ελέγχους. Εάν είναι παρεκτοπισμένα ανατάσσονται ανοικτά και συγκρατούνται με διακαταγματικές βίδες οι οποίες τοποθετούνται παράλληλα με το συζεύκτικο χόνδρο.

Επιπλοκές: πλημμελής πώρωση, γωνιώδης παραμόρφωση, ασύμμετρη ανάπτυξη και βράχυνση.

Κακώσεις του οπισθίου άκρου ποδός

Οι σοβαρές κακώσεις του άκρου ποδός επηρεάζουν τη λειτουργικότητα του ως σύνολο, άσχετα εάν έχει υποστεί κάταγμα ένα μόνο οστούν.

Κατάγματα αστραγάλου

Είναι σπάνιες κακώσεις και οφείλονται σε σημαντική άσκηση βίας, τροχαία ατυχήματα, πτώση από ύψος.

Οι κακώσεις περιλαμβάνουν: κατάγματα κεφαλής, αυχένος, σώματος και οστικών αποφύσεων, αποσπαστικά κατάγματα και οστεοχόνδρινα κατάγματα.  Επίσης παρατηρούνται κάταγμα – εξάρθρημα αστραγάλου, μεμονωμένα εξαρθρήματα (ιδιαίτερα σπάνια).

Κλινική εικόνα: επώδυνη ποδοκνημική και οιδηματώδης. Αδυναμία βάδισης εάν το κάταγμα είναι παρεκτοπισμένο, παραμόρφωση με διάταση του υπερκείμενου δέρματος.

Ακτινογραφίες: είναι σημαντικό να γίνει διάγνωση όσον το δυνατό νωρίτερα για τη πορεία της θεραπείας. Η αξονική τομογραφία προσφέρει μεγάλη βοήθεια.

Θεραπεία: Τα απαρεκτόπιστα κατάγματα θεραπεύονται συντηρητικά με γύψο. Τα παρεκτοπισμένα κατάγματα και τα κατάγματα εξαρθρήματα χρήζουν επείγουσας ανάταξης. Η κλειστή ανάταξη είναι αρκετά δύσκολη και σε αποτυχία αυτής επιχειρείται ανοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση με 2 διακαταγματικές βίδες.

Επιπλοκές: άσηπτη νέκρωση, πλημμελής πώρωση, μετατραυματική αρθρίτιδα.

Κατάγματα της πτέρνας

Συνήθως σε ασθενείς μετά από πτώση από ύψος, με συνοδό κάταγμα της σπονδυλικής στήλης, πυέλου ή ισχίου.

Τα εξωαρθρικά κατάγματα αντιμετωπίζονται με κλειστή ανάταξη εκτός εάν το οστικό τεμάχιο είναι σοβαρά παρεκτοπισμένο και χρειάζεται να αναταχθεί και οστεοσυντεθεί με 1 ή 2 διακαταγματικές βίδες.

Τα ενδαρθρικά κατάγματα χρήζουν ανοικτής ανάταξης και εσωτερικής οστεοσύνθεσης όταν είναι παρεκτοπισμένα. Σπάνια, όταν έχουμε ένα απαρεκτόπιστο κάταγμα, το αντιμετωπίζουμε συντηρητικά.

Κλινικά: το πόδι είναι επώδυνο, διογκωμένο με εκχυμώσεις.

Ακτινολογικά: τα εξωαρθρικά κατάγματα σε πλάγια ακτινογραφία εύκολα διαγιγνώσκονται. Τα ενδαρθρικά κατάγματα διαγιγνώσκονται δύσκολα και μας βοηθά σημαντικά η CT.

Επιπλοκές: αποπλάτυνση της πτέρνας, υποστραγαλική δυσκαμψία και οστεοαρθρίτιδα.

Μεσοτάρσιες κακώσεις

Οι κακώσεις της περιοχής αυτής ποικίλουν από τα ήπια διαστρέμματα έως τα σοβαρά κατάγματα-εξαρθρήματα.

Μεμονωμένες κακώσεις του σκαφοειδούς, σφηνοειδούς και κυβοειδούς σπανίζουν.

Κλινική εικόνα: το πόδι εμφανίζει οίδημα, εκχυμώσεις, διάχυτη ευαισθησία.

Το έσω μεσοτάρσιο εξάρθρημα έχει την εικόνα ‘οξείας ραιβοιπποποδίας’ ενώ το έξω πλάγιο εξάρθρημα προκαλεί μια παραμόρφωση βλαισότητας.

Ακτινολογικά χρειάζονται αρκετές ακτινογραφίες για την διαφορική διάγνωση. Η CT είναι απαραίτητη για το θεραπευτικό πλάνο.

Θεραπεία: εξαρτάται από την βαρύτητα της κάκωσης. Σε απλές συνδεσμικές διατάσεις μια ελαστική περίδεση μόνο φτάνει. Τα απαρεκτόπιστα κατάγματα αντιμετωπίζονται συντηρητικά με γύψο. Τα κατάγματα –εξαρθρήματα: γίνονται προσπάθειες για κλειστή ανάταξη υπό αναισθησία, τοποθετούνται βελόνες Kirschner για σταθερότητα της ανάταξης.

Ταρσομετατάρσιες κακώσεις

Αιτία αποτελούν οι στροφικές και συνθλιπτικές κακώσεις. Παρατηρούνται κυρίως διαστρέμματα, εξαρθρήματα και πολλές φορές κατάγματα- εξαρθρήματα.

Κλινικά: ανάλογα με τη βαρύτητα της κάκωσης ο ασθενής εμφανίζει πόνο, οίδημα, εκχυμώσεις και μικρή παραμόρφωση.

Ακτινολογικά: η πλήρης έκταση της βλάβης είναι δύσκολο να απεικονισθεί με απλές ακτινογραφίες. Η CT έχει θέση στην ακριβή διάγνωση των κακώσεων αυτών.

Θεραπεία: τα απαρεκτόπιστα κατάγματα αντιμετωπίζονται με γύψο. Τα παρεκτοπισμένα ή τα κατάγματα- εξαρθρήματα αντιμετωπίζονται με κλειστή ανάταξη υπό αναισθησία και σταθεροποίηση με βελόνες Kirschner.

Κατάγματα μεταταρσίων

Αυτού του είδους τα κατάγματα μπορεί να προκληθούν από άμεση πλήξη, στροφική βία ή από επαναλαμβανόμενη κόπωση (καταπόνηση).

Κλινική εικόνα: υπάρχει ιστορικό κάκωσης με το πόδι να καθίσταται επώδυνο και οιδηματώδης. Η ακτινογραφία απεικονίζει πολύ εύκολα το κάταγμα.

Θεραπεία: τα απαρεκτόπιστα κατάγματα αντιμετωπίζονται με γύψο. Τα παρεκτοπισμένα ανατάσσονται και η ανάταξη συγκρατείται με βελόνες Kirschner.

Ένα ιδιαίτερο είδος κατάγματος των μεταταρσίων είναι το κάταγμα από καταπόνηση, κάταγμα του νεοσύλλεκτου. Μετά από πορεία στρατιωτών ή από ιδιαίτερη καταπόνηση (πχ παρέλαση αρκετών ωρών) ο ασθενής παραπονείται για μια επώδυνη διόγκωση περιφερικά στο μετατάρσιο. Αρχικά οι ακτινογραφίες δεν απεικονίζουν το κάταγμα και μόνο μετά από σπινθηρογραφικό έλεγχο απεικονίζεται. Η θεραπεία είναι συντηρητική.

Κατάγματα των δακτύλων του ποδιού

Μετά από πτώση αντικειμένου πάνω στο δάκτυλο έχουμε αρκετές φορές κάταγμα φαλαγγών του δακτύλου. Μπορεί να υπάρχει και λύση της συνεχείας του δέρματος. Το κάταγμα αντιμετωπίζεται συντηρητικά.

Κατάγματα σησαμοειδών: παρατηρούνται σε αθλητές και χορευτές.

Θεραπεία: επί έντονων συμπτωμάτων εκτομή του οσταρίου.

Παραμορφώσεις του άκρου ποδός

Ιπποποδία: σημαίνει ότι ο άκρος πόδας είναι σε μόνιμη πελματιαία κάμψη

Πτερνοποδία: είναι η μόνιμη ραχιαία κάμψη της ποδοκνημικής.

Πλατυποδία: είναι η επιπέδωση του έσω χείλους του άκρου ποδός και απώλεια της φυσιολογικής ποδικής καμάρας (αψίδας).

Κοιλοποδία: το αντίθετο της πλατυποδίας: ανύψωση υπερβολικά του έσω χείλους του άκρου ποδός και ανύψωση της ποδικής καμάρας (αψίδος). Συχνές παραμορφώσεις των δακτύλων είναι: η προς τα έσω απόκλιση του μεγάλου δακτύλου (βλαισός μέγας δάκτυλος), η εγγύς μεσοφαλαγγική κάμψη ενός μικρότερου δακτύλου (σφυροδακτυλία) και η κάμψη και των δυο μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων (γαμψοδακτυλία).

Συγγενής ραιβοποδία

Στην παραμόρφωση αυτή η πτέρνα είναι σε ιπποποδία, ολόκληρος ο οπίσθιος πόδας σε ραιβότητα ενώ ο μέσος και οπίσθιος πόδας σε προσαγωγή και υπτιασμό. Είναι σχετικά συχνή:142 στις 1000 γεννήσεις. Τα αγόρια προσβάλλονται σε διπλάσια συχνότητα από ότι τα κορίτσια. Στο 1/3 των περιπτώσεων η πάθηση είναι αμφοτερόπλευρη. Το δέρμα και τα μαλακά μόρια της γαστροκνημίας και τις έσω επιφάνειας του ποδιού εμφανίζουν βράχυνση και υπολείπονται σε ανάπτυξη.

Κλινική εικόνα: η παραμόρφωση είναι συνήθως εμφανής από την γέννηση. Η παραμόρφωση μπορεί να είναι ‘εύκαμπτη’ ή σε σοβαρές μορφές ‘δύσκαμπτη’- μόνιμη. Το βρέφος πάντα εξετάζεται για συνοδές διαταραχές όπως συγγενές εξάρθρημα του ισχίου και δίσχιδη ράχη.

Θεραπεία: ο σκοπός της θεραπείας είναι η διόρθωση της παραμόρφωσης και διατήρηση αυτής. Με αποτέλεσμα ένα εύκαμπτο πόδι με καλή πελματική στήριξη και λειτουργικότητα.

Συντηρητική θεραπεία: η θεραπεία ξεκινά άμεσα μετά τη γέννηση. Εφαρμογή επανειλημμένων χειρισμών, αυτοκόλλητων επιδέσεων και γύψους οι οποίοι θα διατηρήσουν την διόρθωση. Η απελευθέρωση του αχιλλείου τένοντα είναι απαραίτητη για την ολοκλήρωση της διόρθωσης.

Χειρουργική θεραπεία: οι ανθιστάμενες περιπτώσεις χρήζουν χειρουργικής επέμβασης όπου σκοπό έχουν την πλήρη απελευθέρωση των ρικνωμένων μαλακών μορίων, της άρθρωσης και την επιμήκυνση των τενόντων ώστε το πόδι να αποκτήσει φυσιολογική θέση χωρίς τάση, και σταθεροποίηση με βελόνες Kirschner. Μετά τη χειρουργική διόρθωση, το πόδι ακινητοποιείται σε νέα διορθωμένη θέση με γύψο, πολλές φορές εφαρμόζονται ειδικές μπότες Denis Browne ή λειτουργικοί ορθωτικοί νάρθηκες για τη διατήρηση της διόρθωσης.

Όψιμη ή υποτροπιάζουσα ραιβοιπποποδία

Πρόκειται κυρίως για παιδιά παραμελημένα ή για παραμορφώσεις οι οποίες έχουν δημιουργηθεί λόγω προηγούμενων επεμβάσεων. Η θεραπεία εκλογής είναι η εξωτερική οστεοσύνθεση με τη μέθοδο Ilizarov.

Πλατυποδία

Βρεφική πλατυποδία (συγγενής κάθετος αστράγαλος)

Προσβάλλονται κυρίως και τα δύο πόδια, το πόδι στρέφεται προς τα έξω, η ποδική καμάρα κυρτώνεται προς τα κάτω. Η παθητική διόρθωση είναι αδύνατη, οι τένοντες και οι σύνδεσμοι της ραχιαίας επιφάνειας του ποδιού θα έχουν εμφανίσει ρίκνωση και βράχυνση. Η μόνη αποτελεσματική θεραπεία είναι η χειρουργική και θα πρέπει να πραγματοποιηθεί πριν την ηλικία των 2 ετών.

Παιδική και εφηβική πλατυποδία

Οι γονείς ανησυχούν περισσότερο από τα παιδιά, τα παιδιά από μόνα τους φαίνεται να μην ενοχλούνται. Κατά την φόρτιση το πόδι στρέφεται προς τα έξω, ενώ η έσω πλευρά έρχεται σε επαφή με το έδαφος. Η πτέρνα γίνεται βλαισή.

Χαλαρή πλατυποδία

Εμφανίζεται σε μωρά ως φυσιολογικό στάδιο της ανάπτυξης και εξαφανίζεται αργότερα με την ανάπτυξη της ποδικής καμάρας. Πολλά από τα παιδιά εμφανίζουν συνδεσμική χαλαρότητα και υπερκινητικότητα στις αρθρώσεις.

Δύσκαμπτη πλατυποδία

Πρόκειται για μόνιμη πλατυποδία η οποία δεν μπορεί να διορθωθεί παθητικά: ο ασθενής υποβάλλεται σε διερεύνηση και αναδεικνύεται είτε συνοστέωση πτέρνας και αστραγάλου είτε νευρολογική πάθηση: οι περονιαίοι και οι εκτείνοντες εμφανίζονται σπαστικοί. Ο ακτινολογικός έλεγχος είναι απαραίτητος για την ανάδειξη οστικής γέφυρας ή συνοστέωσης. Η CT είναι απαραίτητη για τη θεραπευτικό σχεδιασμό.

Θεραπεία: σε νευρολογική βλάβη τίθονται διορθωτικοί νάρθηκες, σε παρουσία ανώμαλης οστικής γέφυρας του ταρσού γίνεται εκτομή αυτού, και σε περιπτώσεις με έντονο πόνο γίνεται τριπλή αρθρόδεση.

Πλατυποδία σε ενήλικες

Οι ασθενείς οι οποίοι είχαν χαλαρή πλατυποδία μπορεί να αρχίσουν να παραπονιούνται για άλγος μετά από κάποια αλλαγή στις καθημερινές δραστηριότητες, ορθοστασία, βάδιση. Η ρευματοειδής αρθρίτιδα, υμενίτιδα και ρήξη του οπισθίου κνημιαίου μπορεί να οδηγήσει σε πλατυποδία.

Η θεραπεία περιλαμβάνει σε ασθενείς χωρίς παραμόρφωση: μαλακά υποδήματα, πελματογράφημα, πέλματα υποστήριξης. Σε ασθενείς με παραμόρφωση τοποθετούμε διορθωτικούς νάρθηκες και σε ρήξη του οπίσθιου κνημιαίου γίνονται τενοντομεταφορές.

Κοιλοποδία

Στην κοιλοποδία, το έσω επιμήκης τόξο είναι υψηλότερα του φυσιολογικού και συχνά συνοδεύεται από γαμψοδακτυλία. Υπάρχει υψηλή ποδική καμάρα, η πτέρνα αποκλίνει σε ραιβότητα και τα μαλακά μόρια του πέλματος είναι ρικνωμένα. Οι κεφαλές των μεταταρσίων προέχουν, από το υποκείμενο δέρμα εμφανίζονται τύλοι.

Αρχικά οι παραμορφώσεις στα παιδιά είναι κινητές και διορθώνονται παθητικά με πίεση κάτω από τις κεφαλές των μεταταρσίων. Καθώς περνά η ηλικία οι παραμορφώσεις καθίστανται μόνιμες. Η θεραπεία όταν η κοιλοποδία είναι χαλαρή τότε περιορίζεται σε ειδικά υποδήματα και μαλακά πέλματα υποστήριξης. Σε αποτυχία αυτής γίνονται επεμβάσεις αποκατάστασης της μυϊκής ισορροπίας των μυών του άκρου ποδός.

Τα δάκτυλα μπορεί να ευθειασθούν με ένα συνδυασμό απελευθέρωσης των μαλακών μορίων, τενοντομεταθέσεων και αρθρόδεσης των μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων.

Βλαισός μέγας δάκτυλος (Hallux valgus)

Αποτελεί τη συχνότερη παραμόρφωση του άκρου ποδός. Σε άτομα που δεν έχουν φορέσει ποτέ παπούτσια ο μέγας δάκτυλος είναι πάντοτε στην ίδια ευθεία με το πρώτο μετατάρσιο. Οι άνθρωποι που φοράνε παπούτσια έχουν την τάση ο μέγας δάκτυλος να αποκτά μια θέση βλαισότητας. Όταν η γωνίωση αυξηθεί υπερβολικά τότε αναφέρεται ως ‘βλαισός μέγας δάκτυλος’. Τα στοιχεία της παραμόρφωσης είναι η απόκλιση επί τα εκτός και η στροφή του μέγα δακτύλου. Επίσης παρατηρείται υπερτροφία (εξώστοση) του έσω τμήματος της στροφής του πρώτου μεταταρσίου με συνοδό υπερτροφία του θύλακου. Η παραμόρφωση αυτή του μέγα δακτύλου οδηγεί σε συνωστισμό των υπόλοιπων δακτύλων και σε εφίππευση.

Ο βλαισός μέγας δάκτυλος είναι πιο συχνός σε γυναίκες μεταξύ 50 και 70 ετών, παρατηρείται αμφοτερόπλευρα. Σε γυναίκες 20-40 ετών παρουσιάζεται όταν υπάρχει ιστορικό οικογενούς προδιάθεσης.

Τα κύρια συμπτώματα είναι ο πόνος που οφείλεται σε θυλακίτιδα ή σε οστεοαρθρίτιδα της πρώτης μεταταρσοφαλαγγικής άρθρωσης.

Ακτινολογικά: η πρώτη μεταταρσοφαλαγγική άρθρωση μπορεί να είναι υπεξαρθρημένη με εκφυλιστικές αλλοιώσεις.

Θεραπεία: σε νέες γυναίκες θα πρέπει να εξηγήσουμε τον κίνδυνο υποτροπής και μετά το χειρουργείο. Συνιστούμε στην αρχή συντηρητική αντιμετώπιση με μαλακά παπούτσια χωρίς τακούνι.

Σε εξέλιξη της παραμόρφωσης μια διορθωτική οστεοτομία του πρώτου μεταταρσίου είναι μέθοδος εκλογής. Σε ηλικιωμένους ασθενείς μαζί με διορθωτική οστεοτομία γίνεται και εκτομή της εξόστωσης.

Δύσκαμπτος μέγας δάκτυλος (Hallux rigidus)

Η δυσκαμψία της πρώτης μεταταρσοφαλαγγικής άρθρωσης μπορεί να οφείλεται σε τραυματισμό η διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα της κεφαλής του πρώτου μεταταρσίου. Καθώς επίσης και σε αρθρίτιδα της άρθρωσης (ουρική, ψευδοουρική ή οστεοαρθρίτιδα). Η βάδιση είναι επώδυνη, η άρθρωση είναι ευαίσθητη, δύσκαμπτη με όζους και αρκετά οστεόφυτα.

Ακτινολογικά: παρατηρούνται οστεόφυτα, στένωση του μεσάρθριου διαστήματος, υποχόνδρια σκλήρυνση.

Θεραπεία: ειδικά υποδήματα με ανάκυρτο πέλμα. Χειρουργικά: η χειλεκτομή είναι η επέμβαση εκλογής σε αρχικά στάδια, σε προχωρημένες καταστάσεις η αρθρόδεση της μεταταρσοφαλαγγικής άρθρωσης είναι η καλύτερη λύση.

Παραμορφώσεις των μικρών δακτύλων

Σφυροδακτυλία: αποτελεί παραμόρφωση κάμψης της εγγύς μεσοφαλαγγικής άρθρωσης, συνήθως του δεύτερου ή τρίτου δακτύλου, που εμφανίζει στην ραχιαία επιφάνεια του τήλο. Η χειρουργική διόρθωση ενδείκνυται σε παρουσία πόνου ή δυσκολίας με τα υποδήματα.

Γαμψοδακτυλία: οι μεταταρσοφαλαγγικές αρθρώσεις φέρονται σε υπερέκταση και οι μεσοφαλαγγικές σε κάμψη. Η παραμόρφωση αυτή παρατηρείται κυρίως σε περιφερικές νευροπάθειες και αρθρίτιδες. Συνοδεύεται επίσης και από κοιλοποδία. Θεραπεία: χειρουργική διόρθωση, τενοντομεταφορές σε συνδυασμό με αρθρόδεση μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων.

Επαλληλία δακτύλων: αυτή η παραμόρφωση παρατηρείται όταν έχουμε βλαισό μέγα δάκτυλο ο οποίος ωθεί και παρεκτοπίζει το δεύτερο δάκτυλο καταλαμβάνοντας τον χώρο του, με αποτέλεσμα αυτό να εφιππεύει το πρώτο. Όταν αποκαθιστούμε τον βλαισό μέγα δάκτυλο τότε μπορεί να διορθωθεί από μόνο του, εάν αυτό δεν συμβεί τότε αποκαθιστούμε το δεύτερο δάκτυλο χειρουργικά. Η επαλληλία του πέμπτου δακτύλου αποτελεί συγγενή παραμόρφωση. Το δάκτυλο μπορεί να ευθειαστεί χειρουργικά και η διόρθωση διατηρείται με μια βελόνα Kirschner.

Αρθρίτιδες της ποδοκνημικής και άκρου ποδός

Ρευματοειδής αρθρίτιδα

Η ποδοκνημική και ο άκρος πόδας συχνά προσβάλλονται από αυτή τη συστηματική αρθρίτιδα.

Η ποδοκνημική και ο οπίσθιος άκρος πόδας

Στα πρώτα στάδια τα πρώιμα συμπτώματα είναι ο πόνος και η διόγκωση γύρω από την ποδοκνημική και η δυσχέρεια βάδισης.

Παρατηρείται τενοντοελυτρίτιδα του οπίσθιου κνημιαίου, των περονιαίων και υμενίτιδα της ποδοκνημικής. Σε τελικά στάδια της νόσου μπορεί να υποστεί βλαισότητα η ποδοκνημική, ο οπίσθιος κνημιαίος και οι περονιαίοι μπορεί να υποστούν ρήξη. Ο ακτινογραφίες δείχνουν οστεοπόρωση και εκφυλιστικές αλλοιώσεις στις αρθρώσεις. Η θεραπεία αρχικά σε συνεργασία με τους ρευματολόγους περιλαμβάνει συστηματική αγωγή με αντιρευματολογικά φάρμακα, νάρθηκες, εγχύσεις κορτιζόνης. Χειρουργικά μπορούμε να επέμβουμε με υμενεκτομή, τενοντομεταφορές και στα τελικά στάδια αρθρόδεση της ποδοκνημικής και των αρθρώσεων του ταρσού.:

Ο πρόσθιος άκρος πόδας

Στα πρώτα στάδια ο πόνος, δυσχέρεια βάδισης, διόγκωση μεταταρσοφαλαγγικών αρθρώσεων είναι μεταξύ των συμπτωμάτων της ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Στα τελικά στάδια παρατηρείται αδυναμία των αυτόχθονων μυών και καταστροφή των αρθρώσεων. Εμφανίζονται χαρακτηριστικές παραμορφώσεις: επιπέδωση του πρόσθιου τόξου, βλαισότητα των μεγάλων δακτύλων άμφω, γαμψοδακτυλία και προπέτεια των μετατάρσιων στο πέλμα.

Οι ακτινογραφίες δείχνουν οστεοπόρωση και διαβρώσεις στις αρθρώσεις.

Θεραπεία: εγχύσεις κορτιζόνης, συστηματική θεραπεία με αντιρευματολογικά φάρμακα.

Χειρουργικά: η υμενεκτομή είναι επιβοηθητική, οι αρθροδέσεις των μεταταρσοφαλαγγικών αρθρώσεων σε ορισμένες περιπτώσεις είναι μια καλή λύση.

Οστεοαρθρίτιδα

Η οστεοαρθρίτιδα της ποδοκνημικής είναι σχεδόν πάντα δευτεροπαθής. Τα συμπτώματα είναι οίδημα, δυσκαμψία, δυσχέρεια βάδισης και πόνος. Η θεραπεία αρχικά είναι συντηρητική: ΜΣΑΦ, χονδροπροστατευτικά, νάρθηκες, αποφόρτιση.

Σε αποτυχία όλων των παραπάνω η αρθρόδεση συνήθως αποτελεί την καλύτερη επιλογή. Η ολική αρθροπλαστική ποδοκνημικής άρθρωσης μέχρι σήμερα έχει πτωχά αποτελέσματα.

Ουρική αρθρίτιδα

Το οίδημα, η ερυθρότητα, η θερμότητα και η υπερβολική τοπική θερμοκρασία και ευαισθησία είναι τα τυπικά συμπτώματα της ουρικής αρθρίτιδας της μεταταρσοφαλαγγικής άρθρωσης του μέγα δακτύλου. Τα επίπεδα του ουρικού οξέος στον ορό είναι αυξημένα. Η θεραπεία είναι συστηματική με φάρμακα που μπλοκάρουν το μεταβολισμό του ουρικού οξέος και ΜΣΑΦ και προφυλακτικά μέσα για αποφυγή τραυματισμών του μέγα δακτύλου.

Διαταραχές του Αχίλλειου τένοντα

Περιτενοντίτιδα: πρόκειται για αθλητές που κάνουν jogging ή πεζοπορία και διάδρομο οι οποίοι συχνά αναπτύσσουν πόνο και οίδημα γύρω από τον τένοντα του Αχιλλείου. Αυτό συμβαίνει διότι το περιτενόντιο έλυτρο φλεγμαίνει λόγω υπερβολικής χρήσης και τοπικό ερεθισμό. Η θεραπεία είναι συντηρητική, ανάπαυση, φυσικοθεραπεία, ΜΣΑΦ, ειδικά πέλματα, χειρουργικά η εκτομή του φλεγμονώδους ιστού είναι η τελευταία λύση.

Ρήξη του Αχιλλείου τένοντα: η αυτόματη ρήξη του Αχιλλείου συναντάται σε ασθενής που έχουν υποστεί εκφύλιση του Αχιλλείου συνέπεια συστηματικής νόσου ή λόγω υπέρχρησης, ψηλαφητικά υπάρχει ένα κενό 5 εκ άνωθεν της κατάφυσης του τένοντα. Η πελματική κάμψη του ποδιού είναι αδύνατη. Θεραπεία: η μόνη αξιόπιστη λύση είναι η χειρουργική επιδιόρθωση και τελικο-τελική συρραφή του τένοντα.

Το διαβητικό πόδι

Οι διαταραχές στον άκρο πόδα είναι συχνές σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και οφείλονται σε:

• Περιφερική αγγειοπάθεια.
• Νευροπάθεια με αισθητικές και κινητικές διαταραχές με προοδευτική καταστροφή της άρθρωσης.
• Οστεοπόρωση με συνοδό κατάγματα.
• Λοίμωξη μετά από αμυχή ή εξέλκωση.

Θεραπεία:

• Έλεγχος του διαβήτη με ινσουλίνη
• Περιποίηση του δέρματος
• Ειδικά υποδήματα και πέλματα
• Ειδικούς υποστηρικτικούς νάρθηκες σε ασταθείς αρθρώσεις
• Κατάλληλη φροντίδα των οστεοπορωτικών καταγμάτων

Η επώδυνη ποδοκνημική

Συνήθως πρόκειται για περιαρθρικές δομές που είτε φλεγμαίνουν είτε τραυματίζονται.

Τενοντοελυτρίτιδα: πρόκειται για τενοντοελυτρίτιδα του οπισθίου κνημιαίου κυρίως. Η θεραπεία περιλαμβάνει ΜΣΑΦ, νάρθηκες υποστήριξης και εγχύσεις κορτιζόνης.

Ρήξη του οπισθίου κνημιαίου τένοντα: οι ασθενείς αναφέρουν αιφνίδια έναρξη πόνου και ιστορικό ρήξης του τένοντα η οποία είτε είναι τραυματική είτε εκφυλιστική.

Η πτέρνα φέρεται σε βλαισότητα κατά τη φόρτιση. Η θεραπεία είναι χειρουργική: μεταφορά του μακρού καμπτήρα των δακτύλων στη θέση του οπισθίου κνημιαίου.

Διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα του αστραγάλου: η κατάσταση αυτή οδηγεί σε πόνο χωρίς σαφή αιτιολογία και δυσκαμψία. Πρόκειται για ένα μικρό οστεοχόνδρινο κάταγμα του θόλου του αστραγάλου. Η διάγνωση τίθεται με ακτινογραφία κατ’εφαπτομένη λήψη και η MRI είναι η μέθοδος επιβεβαίωσης.

Η θεραπεία περιλαμβάνει: αρθροσκόπηση της ποδοκνημικής.

Ισχαιμική νέκρωση του αστραγάλου: συνήθως είναι αποτέλεσμα μετατραυματικής βλάβης και μπορεί να αποτελεί αιτία ‘ιδιοπαθούς’ νέκρωσης. Επί έντονων συμπτωμάτων μπορεί να καταφύγουμε σε αρθρόδεση της ποδοκνημικής.

Το επώδυνο πόδι

Η επώδυνος πτέρνα

• Αποφυσίτιδα από έλξη: παρατηρείται σε νέα αγόρια. Ο πόνος εντοπίζεται στην κατάφυση του Αχιλλείου τένοντα. Η θεραπεία είναι συμπτωματική με ΜΣΑΦ και ανύψωση του πέλματος στο υπόδημα.
• Ορογονοθυλακίτιδα της πτέρνας: κυρίως νεαρές γυναίκες αναφέρουν επώδυνες διογκώσεις στην οπίσθια επιφάνεια των πτερνών. Η θεραπεία περιλαμβάνει επιλογή σωστών μαλακών υποδημάτων και επί εμμονή των συμπτωμάτων χειρουργική εκτομή.
• Πελματιαία απονευρωσίτιδα: άκανθα πτέρνης: πόνος στην κάτω επιφάνεια της πτέρνας, αποτελεί συχνή ενόχληση σε άτομα ηλικίας, 30-60 ετών. Μια πλάγια ακτινογραφία συχνά δείχνει μια οστική άκανθα. Η κατάσταση αυτή μπορεί να είναι αποτέλεσμα συστηματικής νόσου: ρευματοειδούς αρθρίτιδας και νόσου Reiter. Αρχικά η θεραπεία είναι συντηρητική, ΜΣΑΦ, ειδικά πέλματα και εγχύσεις κορτικοστεροειδών.

• Οστικές βλάβες: νόσος Paget, λοιμώξεις, εξοστώσεις.

Πόνος στο μέσο άκρα πόδα

Συνήθως οφείλεται σε οστεοχονδρίτιδα του σκαφοειδούς (νόσος του Kohler). Ακτινολογικά στα πρώτα στάδια δεν ανευρίσκεται κάποια διαφορά παρά στα πιο προχωρημένα στάδια: αποπλάτυνση του σκαφοειδούς και αύξηση της πυκνότητας του. Η θεραπεία συνήθως είναι συντηρητική. Σε ενήλικες μερικές φορές στη ραχιαία επιφάνεια πάνω από το πρώτο μετατάρσιο παρατηρείται ένα οστικό έπαρμα (overbone), πρόκειται για επώδυνη διόγκωση η οποία ερεθίζεται τοπικά από τα υποδήματα. Η θεραπεία είναι χειρουργική εκτομή της διόγκωσης.

Πόνος στον πρόσθιο άκρο πόδα (Μεταταρσαλγία)

Κάθε οστική ανωμαλία του ποδός οδηγεί σε διαταραχή της κατανομής των φορτίων και μηχανική αποσταθεροποίηση των τμημάτων του άκρου ποδός: οι καταστάσεις αυτές είναι επώδυνες και περιλαμβάνουν το βλαισό μέγα δάκτυλο, γαμψοδακτυλία, πτώση των κεφαλών των μεταταρσίων, κοιλοποδία και πλατυποδία.

Νόσος του Freiberg: αποτελεί συνθλιπτικού τύπου οστεοχονδρίτιδα της κεφαλής του δεύτερου μεταταρσίου. Προσβάλει κυρίως νεαρές γυναίκες. Μια οστική διόγκωση μπορεί να είναι ψηλαφητή και επώδυνος. Η θεραπεία αρχικά είναι συντηρητική με τροποποίηση του υποδήματος, ειδικά πέλματα. Η μερική εκτομή της κεφαλής και η υμενεκτομή χειρουργικά έχουν καλά αποτελέσματα.

Κατάγματα από καταπόνηση

Τα κατάγματα κόπωσης του δεύτερου και τρίτου μεταταρσίου παρατηρούνται σε νέους κυρίως στρατιώτες μετά από πορεία αρκετών ωρών ή ορθοστασία. Αρχικά η ακτινογραφία δεν απεικονίζει κάτι αλλά μετά από 10 ημέρες μπορεί να εμφανισθούν σημεία πόρου που επιβεβαιώνουν τη διάγνωση. Παρόμοια κατάγματα παρατηρούνται και σε οστεοπορωτικούς ασθενείς.

Μεταταρσαλγία Morton

O ασθενής είναι κυρίως γυναίκα 40-50 ετών, που αναφέρει πόνο στον πρόσθιο πόδα και αντανακλά στα δάκτυλα. Η ευαισθησία εντοπίζεται σε ένα από τα μετατάρσια διαστήματα συνήθως το τρίτο. Στην πραγματικότητα πρόκειται για ένα σύνδρομο παγιδεύσεως ή συμπίεσης που προσβάλλει ένα από τα δακτυλικά νεύρα. Η δευτεροπαθής πάχυνση του νεύρου δημιουργεί την εντύπωση ενός νευρινώματος.

Η θεραπεία είναι αρχικά συντηρητική, ειδικά πέλματα επί εμμονής των συμπτωμάτων, εγχύσεις κορτικοστεροειδών και τελικά εκτομή του νευρινώματος.

Διαταραχές των ονύχων

Είσφρυση όνυχος: το νύχι εισχωρεί στην ονυχοφόρο αύλακα η οποία εξελκώνεται και φλεγμαίνει. Αρχικά η θεραπεία περιλαμβάνει περιποίηση, κόψιμο των ονύχων τετράγωνα και καθαριότητα. Σε εμμονή των συμπτωμάτων γίνεται ονυχοπλαστική.

Υπερανάπτυξη όνυχος: μερικές φορές το νύχι, χωρίς εμφανή αίτια, καθίσταται ασυνήθιστα σκληρυντικό, πεπαχυμένο και κυρτωμένο. Η ονυχεκτομή είναι η καλύτερη λύση.

Υπονύχια οστική ανάπτυξη: το νύχι αρχικά ανασηκώνεται λόγω της εξόστωσης που αναπτύσσεται στη ράχη της ονυχοφόρου φάλαγγος. Η θεραπεία είναι χειρουργική: εκτομή της εξόστωσης.