Μικροχειρουργική

Κακώσεις περιφερικών νεύρων

Τα περιφερικά νεύρα είναι είτε αμιγώς κινητικά είτε αμιγώς αισθητικά. Τα μεγαλύτερα νεύρα είναι μικτά με κινητικούς και αισθητικούς άξονες να πορεύονται σε διαφορετικές δεσμίδες.

Ο άξονας καλύπτεται από μια μεμβράνη κυττάρων του Schwan. Επί τα εκτός καλύπτεται από ένα μανδύα συνδετικού ιστού (το ενδονεύριο).

Οι άξονες που σχηματίζουν ένα νεύρο είναι διαχωρισμένοι σε δεμάτια (fascicles) από πυκνό μεμβρανώδη ιστό (το περινεύριο).

Σε ένα (διατμηθέν) κομμένο νεύρο, τα δεμάτια αυτά είναι εμφανή στην επιφάνεια διατομής, ενώ τα έλυτρα τους είναι καλά περιγεγραμμένα και αρκετά ισχυρά ώστε να μπορούν να συγκρατηθούν με λεπτά εργαλεία.

Η ομάδα δεματίων (fascicles) που σχηματίζει ένα νεύρο περικλείεται σε ένα ακόμη παχύτερο στρώμα συνδετικού ιστού (το επινεύριο).

Το νεύρο τρέφεται από ένα πλούσιο δίκτυο αγγείων τα οποία πορεύονται επιμήκως του επινευρίου πριν διαπεράσουν τα διάφορα στρώματα του νεύρου και σχηματίζουν τα ενδονεύρια τριχοειδή. Τα λεπτά αυτά αγγεία εύκολα τραυματίζονται από διάταση και βίαιους χειρισμούς.

Παθολογία νευρικών κακώσεων

Τα νεύρα υφίστανται βλάβες από ισχαιμία, συμπίεση, εξελκυσμό, διατομή ή έγκαυμα.

Η βλάβη ποικίλει σε σοβαρότητα από την παροδική και ταχέως αποκατάσταση της λειτουργίας του νεύρου μέχρι και την πλήρη διατομή ή εκφύλιση.

  1. Η οξεία νευρική συμπίεση προκαλεί αιμωδίες και παραισθησίες μέσα σε 15 λεπτά, απώλεια της αίσθησης του πόνου μετά από 30 λεπτά και μυϊκή αδυναμία μετά από 45 λεπτά.Η αποσυμπίεση ακολουθείται από έντονες παραισθησίες που διαρκούν μέχρι 5 λεπτά (‘βελόνες σαν καρφίτσες’ μετά την νάρκωση ενός άκρου).Η αισθητικότητα αποκαθίσταται εντός 30 δευτερολέπτων και η μυϊκή ισχύς μετά από 10 λεπτά περίπου. Οι αλλαγές αυτές οφείλονται σε παροδική ενδονευρική ανοξία και δεν καταλείπουν ίχνος νευρικής βλάβης.
  2. Νευροαπραξία: είναι μια αναστρέψιμη κατάσταση κατά την οποία υπάρχει απώλεια της αισθητικότητας και μυϊκής ισχύος ακολουθούμενη από αυτόματη αποκατάσταση μετά από μερικές ημέρες ή εβδομάδες.
    Το νεύρο είναι άθικτο, αλλά η μηχανική πίεση προκάλεσε απομυελίνωση των αξόνων σε ένα μικρό τμήμα.
  3. Αξονότμηση: πρόκειται για σοβαρότερες κακώσεις από ότι στις προηγούμενες, στην οποία υπάρχει διακοπή των αξόνων σε ένα τμήμα του νεύρου. Παρατηρείται σε κλειστά κατάγματα και εξαρθρήματα. Υπάρχει απώλεια της αγωγής αλλά το νεύρο διατηρεί την συνέχεια του και οι ενδονεύριοι σωλήνες είναι άθικτοι. Περιφερικά της βλάβης και μερικά χιλιοστά κεντρικά αυτής, οι άξονες εκφυλίζονται και απορροφούνται από φαγοκύτταρα.  Αυτή η βαλεριανή εκφύλιση πραγματοποιείται σε λίγες ημέρες και συνοδεύεται από πολλαπλασιασμό των κυττάρων του Schwann και των ινοβλαστών που επενδύουν τους ενδονεύριους σωλήνες.
    Οι απονευρωμένες τελικές κινητικές πλάκες και αισθητικοί υποδοχείς σταδιακά ατροφούν και εφόσον δεν επανανευρωθούν εντός δύο ετών δεν θα αναρρώσουν ποτέ.Η αξονική αναγέννηση ξεκινάει γενικά μέσα σε ώρες από την νευρική κάκωση. Τα κεντρικά κολοβώματα εκτείνουν πολυάριθμες αμύελες προεκβολές, πολλές από τις οποίες βρίσκουν το δρόμο τους προς τους ακέραιους ενδονεύριους σωλήνες.Η νέα αυτή αξονική ανάπτυξη γίνεται με ταχύτητα 1-2 χιλιοστών την ημέρα, οι δε μεγαλύτερες ίνες αποκτούν βραδέως ένα νέο έλυτρο μυελίνης και τελικά φτάνουν στα απονευρωμένα όργανα, που διογκώνονται και αρχίζουν να λειτουργούν εκ νέου.
  4. Νευρότμηση: η νευρότμηση σημαίνει αρχικά διατομή του νευρικού στελέχους από ανοικτό τραύμα. Είναι πλέον γνωστό ότι η σοβαρή αυτή βλάβη μπορεί να προκληθεί χωρίς διατομή του νεύρου.
    Όπως και στην αξονότμηση παρατηρείται ταχεία βαλεριανή εκφύλιση αλλά εδώ οι ενδονεύριοι σωλήνες είναι κατεστραμμένοι και η επερχόμενη ουλοποίηση παρεμποδίζει κάθε προσπάθεια αναγέννησης των αξόνων και εισόδου αυτών στο περιφερικό κολόβωμα ώστε να φτάσουν τα περιφερικά όργανα στόχους. Σε αντίθεση οι αναγενωμένες ίνες εμπλέκονται με τα αναγενωμένα κύτταρα Schwann και με τους ινοβλάστες σε ένα άμορφο κόμπο ή ‘νεύρωμα’ στην εστία της βλάβης. Ακόμη και μετά την χειρουργική αποκατάσταση πολλοί νέοι άξονες αποτυγχάνουν να φτάσουν στο περιφερικό τμήμα ενώ αυτοί που το επιτυγχάνουν μπορεί να μην ακολουθήσουν τους κατάλληλους σωλήνες Schwann ή να μην φτάσουν έγκαιρα σε όργανα- στόχους ή να παραμείνουν ατελώς εμύελοι (αμύελοι). Η λειτουργικότητα μπορεί να αποκατασταθεί ως ένα βαθμό αλλά ποτέ δεν θα είναι η φυσιολογική.

Κλινική εικόνα: Πάντα πρέπει να γίνει νευρολογική εκτίμηση μετά από ένα σοβαρό τραυματισμό. Πρέπει να γίνεται έλεγχος μετά από χειρισμούς ή επεμβάσεις σε περίπτωση που προκληθεί ιατρογενώς κάκωση κατά την διάρκεια κάποιας θεραπείας.

Ο ασθενής ερωτάται για ύπαρξη υπαισθησίας, παραισθησίας, αναισθησίας και μυϊκής αδυναμίας σε συγκεκριμένη περιοχή.

Διάγνωση: Είναι απαραίτητο να διαγνώσουμε τον τύπο και το βαθμό της βλάβης. Σε χαμηλής ενέργειας κακώσεις η βλάβη είναι νευροαπραξία, ενώ σε υψηλής ενέργειας κακώσεις και ανοικτά τραύματα η βλάβη συνήθως είναι αξονότμηση ή νευρότμηση. Σε ανοικτά τραύματα προτιμάται η άμεση χειρουργική διερεύνηση.

Το ηλεκτρομυογράφημα και το σημείο Tinel μας δίνει σοβαρές και αντικειμενικές πληροφορίες.

Αρχές θεραπείας:

Ανοικτές κακώσεις: όσο μικρές και να είναι πρέπει αρχικά να διερευνούνται χειρουργικά, και εάν υφίστανται θα πρέπει να επιδιορθώνονται κατά την πρωτογενή αντιμετώπιση του ασθενούς και του τραύματος.

Εάν πρόκειται για καθαρή διατομή του νεύρου η τελικο-τελική συρραφή μπορεί να είναι εφικτή. Εάν τα κολοβώματα είναι κακοποιημένα (κατεστραμμένα) από διατομή από αμβλύ όργανο τότε είναι απαραίτητη η νεαροποίηση και η κινητοποίηση τους και στη συνέχεια εάν φτάνει το νεύρο γίνεται τελικο-τελική συρραφή. Εάν το νεύρο δεν ‘φτάνει’ (δηλαδή υπάρχει μεγάλο κενό ανάμεσα στα άκρα), τότε η τελικο-τελική  συρραφή δεν είναι εφικτή. Σε αυτήν τη περίπτωση το κενό γεφυρώνεται (γεμίζει) με νευρικά μοσχεύματα χωρίς τάση (nerve suralis- γαστροκνήμιο νεύρο).

Εάν τα κολοβώματα του νεύρου έχουν υποστεί εξελκυσμό τότε με ειδικά εργαλεία μικροχειρουργικής γίνεται παρασκευή και κινητοποίηση και στην συνέχεια απομάκρυνση του νεκρού τμήματος του νεύρου και νεαροποίηση. Εάν είναι δυνατή η συμπλησίαση χωρίς τάση τότε γίνεται τελικο-τελική συρραφή, εάν το χάσμα είναι μεγάλο τότε τοποθετούνται νευρικά μοσχεύματα με ανατομικό προσανατολισμό και συρράπτονται με ράμματα Νο 10/0 είτε δεσμιδική συρραφή (fascicles) είτε στο περινεύριο εάν τα νεύρα είναι μικρότερα (δακτυλικό νεύρο).

Αυτή είναι εξειδικευμένη χειρουργική και πραγματοποιείται με μικροχειρουργικά εργαλεία, ράμματα και υπό μεγέθυνση με ειδικά γυαλιά (lupes) έως 5,5 φορές και με μικροσκόπιο 5,5 φορές και άνω.

Μετεγχειρητικά: γίνεται φυσικοθεραπεία, σε περίπτωση που υπάρχει τάση  και έγινε χρήση μοσχευμάτων τότε γίνεται εφαρμογή γυψονάρθηκα ακινητοποίησης για 3-4 εβδομάδες και στη συνέχεια φυσικοθεραπείες.

Κλειστές κακώσεις: η εκτίμηση και η πρόγνωση σε κλειστές κακώσεις είναι δυσκολότερη. Ειδικότερα τις πρώτες εβδομάδες από την κάκωση στις περισσότερες περιπτώσεις τα νευρικά έλυτρα είναι άθικτα (νευροαπραξία, αξονότμηση) και τότε θα πρέπει να αναμείνουμε για τουλάχιστον 2-3 εβδομάδες μέχρι να αναρρώσουν οι μύες περιφερικά της κάκωσης. Εάν μετά από αυτό το διάστημα το σημείο Tinel και το ηλεκτρομυογράφημα είναι αρνητικό και δεν έχουμε σημεία και ενδείξεις νευρικής αναγέννησης τότε πρέπει να επέμβουμε και να διερευνηθεί το νεύρο.

Καθυστερημένη επιδιόρθωση:

Η όψιμη επιδιόρθωση (π.χ. εβδομάδες ή μήνες μετά την κάκωση) μπορεί να ενδείκνυται στις παρακάτω περιπτώσεις:

  1. Μία κλειστή κάκωση αντιμετωπίστηκε συντηρητικά αλλά η αναμονή δεν εμφάνισε σημεία αναγέννησης στον προσδοκώμενο χρόνο.
  2. Η διάγνωση διέφυγε της προσοχής και ο ασθενής προσήλθε καθυστερημένα.
  3. Η αποκατάσταση σε πρώτο χειρουργείο απέτυχε.

Οι επιλογές των ασθενών και των περιστατικών πρέπει να εξετάζονται ξεχωριστά και με ιδιαίτερη προσοχή.

Εάν ο ασθενής έχει προσαρμοστεί στην απώλεια της λειτουργικότητας και δεν παραπονείται ιδιαίτερα δεν επεμβαίνουμε (π.χ. κάκωση δακτυλικού νεύρου)

Εάν πρόκειται για υψηλή βλάβη, η νευρική αναγέννηση είναι απίθανη λόγω της απόστασης και η επαναφορά θα ξεπεράσει τα δύο χρόνια, τότε επίσης δεν επεμβαίνουμε.

Εάν πρόκειται για αμιγώς κινητική βλάβη τότε μπορεί να αντιμετωπισθεί με τενοντομεταφορές, οπότε περιμένουμε συντηρητικά και σε δεύτερο χρόνο προχωράμε με τενοντομεταφορές.

Η υπερβολική ρίκνωση και η δυσκαμψία των αρθρώσεων μπορεί να καταστήσει δύσκολη την νευρική επιδιόρθωση.

Θα πρέπει να προσπαθούμε πάντα να αποκαθιστούμε την άκρα χείρα τουλάχιστον λειτουργικά και την προστατευτική της αισθητικότητα.

Χειρουργικά: η βλάβη θα πρέπει να διερευνάται, παρασκευάζοντας τον φυσιολογικό ιστό κεντρικά και περιφερικά και με φορά προς την ουλώδη περιοχή της κάκωσης.

Εάν το νεύρο: είναι μόνο ελαφρώς πεπαχυμένο, μαλακό αλλά διατηρεί την συνέχεια του και την αγωγιμότητα του κατά μήκος της βλάβης τότε η εκτομή αντενδείκνυται. Εάν το νεύρο είναι παραμορφωμένο και ουλώδες με απώλεια της αγωγιμότητας του μετά από ηλεκτρικό ερεθισμό, τότε ενδείκνυται εκτομή του ουλώδους ιστού μέχρι αποκαλύψεως υγιών δεσμίδων στα άκρα- κολοβώματα. Στην συνέχεια εκτελείται, ανάλογα με το κενό που θα δημιουργηθεί, επινευρική συρραφή ή χρήση νευρικών μοσχευμάτων όπως έχουμε περιγράψει προηγουμένως.

Φροντίδα παραλυτικών μελών: Εάν αναμένεται η ανάρρωση το δέρμα θα πρέπει να προστατεύεται από κακώσεις, τριβές και εγκαύματα, οι αρθρώσεις θα πρέπει να κινητοποιούνται για αποφυγή δυσκαμψίας, καθώς και ο δυναμικός νάρθηκας είναι χρήσιμος.

Τενοντομεταφορές: Η κινητική αποκατάσταση και λειτουργικότητα μπορεί να μην επιτευχθούν εάν οι αναγεννημένοι νευράξονες αποτύχουν να φτάσουν τους μύες εντός 18-24 μηνών από την κάκωση. Τότε εξετάζουμε το ενδεχόμενο των τενοντομεταφορών.

Οι αρχές που ακολουθούμε είναι οι εξής:

  1. Ο μυς δότης πρέπει να είναι αναλώσιμος και με άριστη ισχύ.
  2. Η δέκτρια περιοχή πρέπει να είναι ευκίνητη και συνδεσμικά σταθερή.
  3. Ο τένοντας πρέπει να είναι υποδόριος και εύκαμπτος.

Κακώσεις νεύρων του άνω άκρου

Κακώσεις βραχιονίου πλέγματος

Το βραχιόνιο πλέγμα σχηματίζεται από τη συμβολή των νευρικών ριζών Α5 έως Θ1. Το βραχιόνιο πλέγμα είναι πιο επιρρεπές σε τραύμα- κάκωση στην περιοχή που τα νεύρα πορεύονται από την αυχενική μοίρα και μεταξύ των αυχενικών μυών και υποκλειδίως προς τον βραχίονα.

Το βραχιόνιο πλέγμα τραυματίζεται είτε από ένα διατιτραίνων τραύμα ή από εξελκυσμό (τράβηγμα) που προκαλείται από πτώση ομόπλευρα στον αυχένα ή στον ώμο.

Υπερκλείδιες βλάβες προκαλούνται από πτώση από μοτοσυκλέτα.

Υποκλείδιες βλάβες προκαλούνται από κακώσεις του ώμου, κατάγματα- εξαρθρήματα ή κατάγματα κλείδας από άμεση πλήξη.

Η κάκωση μπορεί να αφορά οποιοδήποτε επίπεδο του βραχιονίου πλέγματος: οι προγαγγλιονικές βλάβες ( καταστροφή των νευρικών ριζών πριν τα ραχιαία γάγγλια) δεν μπορούν να επιδιορθωθούν χειρουργικά ούτε να αποκατασταθούν. Οι μεταγαγγλιακές βλάβες μπορούν να επιδιορθωθούν και να αποκατασταθούν. Η βλάβη στην οποία το πλέγμα διατηρεί την συνέχεια του έχει καλύτερη πρόγνωση από τις πλήρεις ρήξεις.

Κλινική εικόνα: Η κλινική εξέταση θα καθορίσει:

  1. Το επίπεδο της βλάβης.
  2. Εάν πρόκειται για προγαγγλιονική ή μεταγαγγλιονική βλάβη.
  3. Το τύπο της βλάβης.
  1. Το επίπεδο της βλάβης:
    • Οι κακώσεις του ανώτερου βραχιονίου πλέγματος (Α5 και Α6) προκαλούν παράλυση των απαγωγών και έξω στροφέων του ώμου καθώς και των υπτιαστών του αντιβραχίου. Η αισθητικότητα απουσιάζει στην έξω επιφάνεια του βραχίονα και του αντιβραχίου.
    • Αμιγώς κακώσεις του κατώτερου βραχιονίου πλέγματος είναι σπάνιες. Οι αυτόχθονες μύες του χεριού είναι παράλυτοι με αποτέλεσμα την παράλυση, γαμψοδακτυλία και απώλεια της αισθητικότητας στο έσω χείλος (ωλενίως) του αντιβραχίου και χεριού.
    • Οι κακώσεις ολικού τύπου: έχουν ως αποτέλεσμα την παράλυση και απώλεια της αισθητικότητας ολόκληρου του άνω άκρου.
  2. Προγαγγλιονική ή μεταγαγγλιονική βλάβη:Πρέπει να καθοριστεί εάν η βλάβη είναι πριν (κεντρικά) των ραχιαίων νωτιαίων γαγγλίων ή μετά (περιφερικά) των ραχιαίων νωτιαίων γαγγλίων.
    • η προγαγγλιονική βλάβη δεν επιδιορθώνεται.
    • η μεταγαγγλιονική βλάβη μπορεί να επιδιορθωθεί και να αναλάβει.

    Τα χαρακτηριστικά που υποδηλώνουν προγαγγλιακή απόσταση των ριζών είναι καυσαλγία σε ένα αναίσθητο χέρι, παράλυση των μυών της ωμοπλάτης και του διαφράγματος, σύνδρομο Horner, πιθανή αγγειακή κάκωση συνοδευόμενη από κατάγματα αυχενική μοίρας σπονδυλικής στήλης και κάκωση νωτιαίου μυελού. Η δοκιμασία ισταμίνης βοηθάει επίσης στη διάγνωση: είναι θετική σε προγαγγλιονική βλάβη και αρνητική σε μεταγαγγλιονική βλάβη.
    Η μυελογραφία σε συνδυασμό με CT ή MRI μπορεί να αναδείξουν ψευδομηνιγγοκήλες που προκύπτουν από την απόσπαση των ριζών.

  3. Tύπος της βλάβης: Σε μεταγαγγλιονικές βλάβες εκτιμώνται κυρίως η κατάσταση του τραυματισμένου νεύρου. Σε κακώσεις χαμηλής ενέργειας δικαιολογείται μια περίοδος παρακολούθησης και αναμονής.

Σε νευροαπραξία ή αξονότμηση πρέπει να αναδείξει σημεία ανάρρωσης σε 6-8 εβδομάδες.

Εάν είναι πιθανή η νευρότμηση τότε δικαιολογείται η πρώιμη χειρουργική διερεύνηση. Η επιδιόρθωση μετά από πάροδο 6 μηνών δύσκολα επιτυγχάνεται.

Οι αμιγείς κακώσεις του ανώτερου βραχιονίου πλέγματος έχουν καλύτερη πρόγνωση. Η λειτουργικότητα της άκρας χειρός δεν επηρεάζεται ενώ οι μύες ξαναλειτουργούν μετά από πρώιμη και επιτυχής επιδιόρθωση του βραχιονίου πλέγματος ή νευρομεταφορά.

Οι χαμηλές βλάβες δύσκολα αντιμετωπίζονται λόγω βλάβης των μυών της άκρας χειρός, η απώλεια λειτουργικότητας αυτής προκαλεί σοβαρή αναπηρία.

Αργότερα εάν δεν υπάρχει μεγάλη βελτίωση από την προσπάθεια επιδιόρθωσης του πλέγματος τότε οι τενοντομεταφορές μπορεί έως ένα βαθμό να αποκαταστήσουν την λειτουργικότητα.

Κακώσεις βραχιονίου πλέγματος κατά τη γέννηση ή μαιευτική παράλυση:

Προκαλείται από υπερβολική έλξη του βραχιονίου πλέγματος κατά τη γέννηση. Δύο πρότυπα παρατηρούνται:

  • Κάκωση των ανωτέρων ριζών (Erb’s palsy). Πάρεση του Erb σε υπέρβαρα μωρά με δυστοκία ώμου.
  • Κάκωση ολικού τύπου (Klumpke’s palsy). Συνήθως σε ισχιακή προβολή μικρότερων μωρών.

Η διάγνωση είναι συνήθως εμφανής μετά από την γέννηση μετά από έναν εργώδη τοκετό, το νεογνό έχει ένα παράλυτο και χαλαρό άνω άκρο.

Πάρεση Erb: Κάκωση στις Α5-Α6 και ενίοτε Α7 ρίζας, προκαλεί παράλυση των απαγωγών, έξω στροφέων του ώμου και των υπτιαστών του αντιβραχίου. Το άκρο διατηρείται σε έσω στροφή, πρηνισμό και σε στενή επαφή με τον κορμό.

Πάρεση Klumpke: είναι πιο σπάνια αλλά πιο σοβαρή. Το άκρο είναι χαλαρό και ωχρό, οι μύες των δακτύλων παράλυτοι ενώ μπορεί να υπάρχουν αγγειοκινητικές βλάβες και ομόπλευρο σύνδρομο Horner.

Αντιμετώπιση:

  • Η παράλυση μπορεί να αποκατασταθεί πλήρως κυρίως σε βλάβες των ανωτέρων ριζών.
  • Η παράλυση μπορεί να βελτιωθεί και μετά να παραμείνει στατική αναλόγως του τύπου της βλάβης.
  • Η παράλυση μπορεί να παραμείνει ως έχει.

Θεραπεία: Κατά την αναμονή περιμένουμε 3 μήνες για ανάρρωση και γίνεται φυσικοθεραπεία των αρθρώσεων. Εάν σε τρείς μήνες δεν αναλάβει ο δικέφαλος βραχιόνιος μυς τότε είναι απαραίτητο το χειρουργείο. Εάν δεν πρόκειται για εξελκυσμό ρίζας τότε αφαιρείται ο ουλώδης ιστός και γεφυρώνεται με νευρικό μόσχευμα (γαστροκνήμιο νεύρο). Σε εξελκυσμό ριζών πραγματοποιούμε νευρομεταφορές.

Η εντατική φυσικοθεραπεία συνεχίζεται και μετά τους 3 μήνες. Ο ώμος κυρίως είναι επιρρεπής σε παραμορφώσεις, οι οποίες διορθώνονται με τενοντομεταφορές. Σε μεγαλύτερη ηλικία και σε ακόμη μεγαλύτερα παιδιά η παραμόρφωση μπορεί να διορθωθεί με στροφική οστεοτομία του βραχιονίου.

Κάκωση μακρού θωρακικού νεύρου

Αυτό το νεύρο νευρώνει το πρόσθιο οδοντωτό μυ και μπορεί να υποστεί βλάβη από κακώσεις του αυχένα ή του ώμου ή από μεταφορά μεγάλων φορτίων στον ώμο. Το κλασσικό σημείο πάρεσης του προσθίου οδοντωτού είναι η πτερυγοειδής ωμοπλάτη.

Η αντιμετώπιση είναι κυρίως αναμονή 6-8 εβδομάδες διότι πρόκειται συνήθως για νευροαπραξία, κατά το διάστημα αυτό εκτελούνται φυσικοθεραπείες. Εάν έχουμε νευρότμηση από διατιτραίνων ή ανοικτό τραύμα τότε επεμβαίνουμε χειρουργικά για επιδιόρθωση του νεύρου.

Κάκωση παραπληρωματικού νεύρου

Το νεύρο αυτό νευρώνει το στερνοκλειδομαστοειδή μυ και κατόπιν νευρώνει το άνω ήμισυ του τραπεζοειδούς. Λόγω της επιπολής πορείας του εύκολα τραυματίζεται είτε από αιχμηρά αντικείμενα και διατιτραίνοντα τραύματα είτε ιατρογενώς από επεμβάσεις στην περιοχή (οπίσθιο τραχηλικό τρίγωνο).

Κλινική εικόνα: Μετά από τραυματισμό ή χειρουργική επέμβαση ο ασθενής παραπονείται για πόνο και αδυναμία απαγωγής του ώμου. Αργότερα εάν δεν αποκατασταθεί η βλάβη παρατηρείται ατροφία του τραπεζοειδούς και πτώση του ώμου.

Σε ανοικτές κακώσεις ή σε ιατρογενείς κακώσεις θα πρέπει πάντοτε το νεύρο να διερευνάται και να επιδιορθώνεται.

Κάκωση μασχαλιαίου νεύρου

Το μασχαλιαίο νεύρο Α5 μπορεί να τραυματιστεί από κακώσεις του ώμου, εξάρθρημα του ώμου ή υποκεφαλικό κάταγμα βραχιονίου. Ο ασθενής χάνει την ικανότητα απαγωγής του ώμου λόγω ατροφίας του δελτοειδούς και υπαισθησία στην περιοχή του δελτοειδούς. Το νεύρο συνήθως αποκαθίσταται σε 6 εβδομάδες, εάν τώρα κάνουμε ηλεκτρομυογράφημα και περάσει το διάστημα των 6 εβδομάδων τότε ενδείκνυται η χειρουργική επέμβαση για επιδιόρθωση του νεύρου.

Σε αποτυχία επανανεύρωσης ή σε όψιμη διάγνωση μπορεί εναλλακτικά να γίνει αρθρόδεση και τενοντομεταφορές.

Κάκωση κερκιδικού νεύρου

Το κερκιδικό νεύρο μπορεί να τραυματιστεί στο ύψος του αγκώνα, του βραχιονιού ή στη μασχάλη.

Οι χαμηλές βλάβες είναι κυρίως στο ύψος του αγκώνα: ο ασθενής δεν μπορεί να εκτείνει τις μετακαρποφαλαγγικές αρθρώσεις. Οι υψηλές βλάβες είναι κυρίως στο ύψος του βραχιονίου: παρατηρείται αδυναμία έκτασης του καρπού και απώλεια της αισθητικότητας σε μικρή περιοχή, ραχιαία στη βάση του αντίχειρα.

Πολύ υψηλές βλάβες οφείλονται σε πίεση από βακτηρίες (πατερίτσες, παράλυση από βακτηρίες). Ο τρικέφαλος βραχιονίου παραλύει και συνήθως αυτό αποκαθίσταται αυτόματα. Τα ανοικτά τραύματα πρέπει να διερευνώνται και το νεύρο να επιδιορθώνεται με ή χωρίς μοσχεύματα.

Η βλάβη που σχετίζεται με κάταγμα του βραχιονίου είναι συνήθως αξονότμηση και η λειτουργικότητα τελικά επανέρχεται με αποτέλεσμα να ενδείκνυται η αναμονή. Εάν δεν έχουμε βελτίωση ή σημεία επαναφοράς σε 6-8 εβδομάδες το νεύρο θα πρέπει να διερευνηθεί και να επιδιορθωθεί με ή χωρίς μόσχευμα.

Όταν αναμένουμε την αυτόματη αποκατάσταση του κερκιδικού επιβάλλεται ο ασθενής να φέρει ειδικό νάρθηκα.

Όταν δεν αποκαθίσταται η πάρεση του κερκιδικού, σημαντική βοήθεια για αποφυγή της αναπηρίας μας δίνουν οι τενοντομεταφορές.

Κάκωση ωλενίου νεύρου:οι κακώσεις είναι κυρίως στον καρπό και στον αγκώνα.

Οι χαμηλές βλάβες: στον καρπό είναι από συμπίεση από γάγγλιο ή από ανοικτό τραύμα. Υπάρχει ατροφία του οπισθοθέναρος και γαμψοδακτυλία που οφείλεται σε παράλυση των αυτόχθονων μυών. Η απαγωγή των δακτύλων είναι αδύναμη και η σύλληψη δύσκολη. Η αισθητικότητα απουσιάζει στο μικρό δάκτυλο και στο ωλένιο ήμισυ του παράμεσου.

Οι υψηλές βλάβες: στον αγκώνα είναι σε κατάγματα, ανοικτές κακώσεις και σε πίεση του νεύρου (βλαισός αγκώνας) στον έσω επικόνδυλο. Παραδόξως εδώ δεν έχουμε τόσο έντονη γαμψοδακτυλία.

Η διερεύνηση και συρραφή του νεύρου με ή χωρίς γεφύρωση με μοσχεύματα είναι ο πιο σωστός τρόπος αντιμετώπισης σε διατομές κα τραύματα. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορούν να γίνουν και τενοντομεταφορές με μικρό oφελος λειτουργικότητας.

Κάκωση μέσου νεύρου: το μέσο νεύρο τραυματίζεται κυρίως κοντά στο καρπό ή υψηλότερα στο αντιβράχιο (συνήθως από ανοικτά τραύματα από γυαλί).

Σε χαμηλές βλάβες: το θέναρ ατροφεί και η απαγωγή και αντίθεση του αντίχειρα είναι αδύναμη. Η αισθητικότητα απουσιάζει στα τρία πρώτα δάκτυλα και για αυτό παρουσιάζονται συνοδές τροφικές αλλοιώσεις.

Οι υψηλές βλάβες οφείλονται σε κατάγματα ή ανοικτά τραύματα του αντιβραχίου και σε εξαρθρήματα του αγκώνα. Τα συμπτώματα και σημεία είναι σαν αυτά των χαμηλών βλαβών με τη διαφορά ότι παραλύει ο μακρός καμπτήρας του αντίχειρα και ο εν τω βάθει του μέσου και του δείκτου (pointing index sign).

Σε διατομή γίνεται συρραφή και επιδιόρθωση με ή χωρίς μοσχεύματα. Η κάκωση αυτή προκαλεί μεγάλη αναπηρία λόγω έλλειψης αισθητικότητας. Οι τενοντομεταφορές βοηθούν λίγο.

Κακώσεις νεύρων κάτω άκρων

Μηριαίο νεύρο: τραυματίζεται από εξελκυσμό, πυροβολισμό, ανοικτά τραύματα, αιμορραγία (αιμάτωμα) και κατά τη διάρκεια επεμβάσεων.

Υπάρχει αδυναμία έκτασης του γόνατος (τετρακέφαλος) και υπαισθησία στο πρόσθιο τμήμα του μηρού και στο έσω τμήμα της κνήμης ( medial).

Το επιγονατιδικό αντανακλαστικό είναι κατασταλμένο.

Η βλάβη προκαλεί σοβαρή αναπηρία και απαιτείται άμεση θεραπεία. Το αιμάτωμα πρέπει να παροχετευθεί και στη διατομή να γίνει συρραφή με ή χωρίς παρεμβολή μοσχευμάτων.

Ισχιακό νεύρο:Η διατομή του κυρίως ισχιακού νεύρου είναι σπάνια και οφείλεται κυρίως σε διαμπερή – ανοικτά τραύματα από πυροβόλα όπλα αλλά και ιατρογενώς (διεγχειρητικά) κατά την ολική αρθροπλαστική του ισχίου. Η πίεση και ο εξελκυσμός είναι συχνά.

Ο ασθενής παραπονείται για πτώση του άκρου ποδός, υπαισθησία και παραισθησίες έξω πλάγια και πελματιαία στο πόδι. Οι μύες της κνήμης είναι παράλυτοι και η αισθητικότητα απουσιάζει σχεδόν σε όλο το πόδι. Εάν η κάκωση του νεύρου οφείλεται σε εξάρθρημα ή κάταγμα του ισχίου τότε χρήζει επειγόντως αντιμετώπισης. Τα ανοικτά τραύματα χρήζουν επιδιόρθωσης και συρραφής με ή χωρίς μοσχεύματα. Κατά την αναμονή της αποκατάστασης χρησιμοποιείται ειδικός νάρθηκας πτώσης του άκρου ποδός.

Οι πιθανότητες αποκατάστασης είναι πτωχές και σε μερική βλάβη μπορεί να αντιμετωπισθεί με τενοντομεταφορές.

Ιατρογενείς κακώσεις: παρουσιάζεται μετά από ολική αρθροπλαστική ισχίου και είναι συνήθως μερική κάκωση. Σε περίπτωση που η κάκωση είναι από τάση και δεν είναι διατομή, τότε είναι φρόνιμο να περιμένει κανείς για μερικές εβδομάδες (8-10) και ο ασθενής να φέρει ειδικό νάρθηκα πτώσης άκρου ποδός για την αποφυγή ιπποποδίας.

Περονιαία νεύρα: Το κοινό περονιαίο νεύρο τραυματίζεται σε κάκωση του έξω πλάγιου συνδέσμου του γόνατος και από νάρθηκες ή γύψους λόγω πίεσης- κατάκλισης.

Ο ασθενής εμφανίζει πτώση του άκρου ποδός με αδύναμη ραχιαία κάμψη και πρηνισμό του άκρου ποδός. Η αισθητικότητα απουσιάζει από το πρόσθιο και έξω ήμισυ της κνήμης και την ραχιαία επιφάνεια του ποδιού.

Σε προσβολή του επιπολής κλάδου μόνο: οι περονιαίοι μύες είναι παράλυτοι αλλά ο ασθενής μπορεί να έχει ραχιαία κάμψη αλλά απουσιάζει ο πρηνισμός. Υπάρχει απώλεια αισθητικότητας στην κνήμη έξω πλάγια και στον άκρο πόδα πελματιαία και ραχιαία.

Ο εν τω βάθει κλάδος μπορεί να προσβληθεί σε σύνδρομο προσθίου διαμερίσματος. Ο ασθενής παραπονείται για πόνο στη κνήμη, αδυναμία ραχιαίας κάμψης του άκρου ποδός, και υπαισθησία ραχιαία μεταξύ μέγα και δευτέρου δακτύλου (πρώτη μεσοδακτύλια πτυχή). Η διάνοιξη των περιτονιών σε ένα επαπειλούμενο σύνδρομο διαμερίσματος αποτελεί λύση και προφύλαξη. Σε ανοικτές κακώσεις γίνεται επιδιόρθωση- συρραφή του νεύρου με ή χωρίς μοσχεύματα.

Κατά την αναμονή του χρόνου αποκατάστασης χρησιμοποιείται νάρθηκας για αποφυγή της ιπποποδίας. Σε απουσία ανάρρωσης των περονιαίων οι τενοντομεταφορές προσφέρουν μια ικανοποιητική λύση

Σύνδρομα παγιδεύσεως

Τα περιφερικά νεύρα έχουν αυξημένο κίνδυνο συμπίεσης ή παγίδευσης κατά την πορεία τους σε οστεοϊνώδεις σωλήνες, ιδιαίτερα όταν τα μαλακά μόρια αυξάνονται σε όγκο (εγκυμοσύνη, μηξοίδημα, ρευματοειδής αρθρίτιδα) ή όταν έχουμε τοπική απόφραξη (γάγγλια, οστεόφυτα κλπ).

Οι συχνότερες εντοπίσεις είναι:

  • Καρπιαίος σωλήνας (πίεση στο μέσο νεύρο), κανάλι Guyon (ωλένιο νεύρο στον καρπό) και ωλένιος σωλήνας στον αγκώνα.
  • Τα μεσομύια διαφράγματα στο αντιβράχιο, οπίσθιο και πρόσθιο μεσόστιο κερκιδικό νεύρο.
  • Το σύνδρομο του ταρσιαίου σωλήνα: κάτωθεν της ποδοκνημικής άρθρωσης (οπίσθιο κνημιαίο νεύρο).
  • Το έξω τμήμα του βουβωνικού συνδέσμου (έξω μυοδερματικό νεύρο).
  • Το σύνδρομο θωρακικής εξόδου με αγγειακά και νευρολογικά σημεία στο σύστοιχο άνω άκρο.

Ο ασθενής με χρόνιες παθήσεις (διαβήτης, αλκοολισμός) πάσχει από πολυνευροπάθειες και είναι ιδιαίτερα επιρρεπείς σε συμπτώματα από τοπική νευρική συμπίεση.

Κλινική εικόνα: ο ασθενής παραπονείται για υπαισθησίες, αιμωδίες, πόνο, καυσαλγία σε σημεία κατανομής του νεύρου. Αυτά τα συμπτώματα είναι κυρίως περιοδικά. Η διάγνωση τίθεται μετά από κλινική εξέταση, νευρολογική εξέταση και ηλεκτρομυογράφημα, ταχύτητα αγωγής (ΤΑ), κινητική ταχύτητα αγωγής (ΚΤΑ) και αισθητική ταχύτητα αγωγής (ΚΤΑ).

Θεραπεία: αρχικά τοποθετείται νάρθηκας και γίνεται φυσικοθεραπεία. Σε επιμονή των συμπτωμάτων ή σε παρουσία μυϊκής αδυναμίας και ατροφίας ενδείκνυται χειρουργική αποσυμπίεση του νεύρου. Όταν έχει επέλθει αξονική εκφύλιση του νεύρου τότε η αποσυμπίεση του μπορεί να μην επιφέρει πλήρη ανακούφιση των συμπτωμάτων. Η αποσυμπίεση του μέσου νεύρου με διάνοιξη του συνδέσμου έχει καλά αποτελέσματα. Η αποτυχία ύφεσης των συμπτωμάτων, μετά από αποσυμπίεση του μέσου νεύρου, μπορεί να οφείλεται σε παθολογία της σπονδυλικής στήλης (αυχενική σπόνδυλωση). Αποσυμπίεση του ωλενίου νεύρου δίνει πολύ καλά αποτελέσματα.

Σύνδρομο θωρακικής εξόδου (Thoracic outlet syndrome)

Νευρολογικά και αγγειακά συμπτώματα και σημεία στα άνω άκρα μπορεί να προκληθούν από συμπίεση του κατώτερου στελέχους του βραχιονίου πλέγματος (Α8-Θ1) και των υποκλειδίων αγγείων μεταξύ της κλείδας και της πρώτης πλευράς.

Ένα υπεράριθμο αυχενικό πλευρό μπορεί να προκαλέσει τα ανωτέρω συμπτώματα.

Κλινικά: ο ασθενής είναι γυναίκα ηλικίας περίπου 30 ετών η οποία παραπονείται για πόνο, υπαισθησία και παραισθησίες που αντανακλούν από τον ώμο προς την ωλένια πλευρά το αντιβραχίου και του μικρού και παράμεσου δακτύλου με επιδείνωση των συμπτωμάτων το βράδυ. Δύο δοκιμασίες είναι χρήσιμες για τη διάγνωση: η δοκιμασία Adson και η δοκιμασία Wright.

Οι ακτινογραφίες αναδεικνύουν μια υπεράριθμη πλευρά ή μια υπερτροφική εγκάρσια απόφυση του Α7 αυχενικού σπόνδυλου.

Διαφορική διάγνωση γίνεται κυρίως με όγκους του νωτιαίου μυελού, αυχενική μυελοπάθεια, αυχενική σπονδύλωση, σύνδρομο Pancoast, πίεση νωτιαίου μυελού.

Αντιμετώπιση: συντηρητικά, γίνονται ασκήσεις μυϊκής ενδυνάμωσης του ώμου και του αυχένα και χορήγηση αναλγητικών, μυοχαλαρωτικών και αυχενικό κολλάρο.

Χειρουργικά: το χειρουργείο ενδείκνυται σε έντονο πόνο, μυϊκή αδυναμία με συνοδό ατροφία ή σε αγγειακές διαταραχές.

  • eemmo
  • 123_logo_efort
  • eexot
  • orthon
  • isa
  • errikos-ntynan
  • iatriko_athinon_aftodioikisi
  • efsht
  • bjd
  • ofelin mi vlaptein